Obtenido el 16 de oct del 2000 en: http://www.bmd.com.ar/Consulta_Neuro00.htm
Funciones cognitivas
Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco
Los procesos cognitivos Los procesos cognitivos, es decir aquellos procesos psicológicos relacionados con el atender, percibir, memorizar, recordar y pensar, constituyen una parte sustantiva de la producción superior del psiquismo humano. Si bien son el resultado del funcionamiento del organismo como un todo, suponen la especial participación de ciertas áreas cerebrales, filogenéticamente recientes, que muchas veces se encargan de organizar e integrar las funciones de otras regiones más arcaicas.
- Las funciones intelectuales o superiores en el hombre permiten realizar actividades que éste ha adquirido a lo largo de la evolución y que lo diferencian de los animales. Así se han desarrollado tanto a nivel del lenguaje, las prácticas, los reconocimientos como del aprendizaje y la memoria una gama de funciones avanzadas que han permitido el nivel máximo de complejidad de comunicación, intelectualización y abstracción que se pueda conocer en el campo biológico. Se estudiará aquí la organización funcional de los elementos que dan sustento a los procesos cognitivos y se la relacionará con algunas dimensiones neuro y psicopatológicas. Así se entenderá el cerebro como un dispositivo de tratar con información, de procesarla, y no como algo que sirve únicamente para responder a cierto tipo de estímulos. Este modelo abrió el camino a la psicología de los años 60 para explicar las representaciones internas de acuerdo a la calidad y cantidad de información que contenían y a la neuro y psicofisiología para investigar los marcos de referencia psiconeurobiológicos, eléctricos o bioquímicos de esas cogniciones, ya que el procesamiento informativo supone un soporte de indudable naturaleza física.
- Antes de abordar esa tarea es necesario tener en cuenta algunas cuestiones que no serán explícitamente revisadas en este capítulo. En primer lugar, el hombre no se puede comprender cabalmente sino en relación con otros hombres y con el ambiente, por lo que las funciones cognitivas, si bien psiconeurobiológicas, tienen una dimensión social.
- En segundo término, cada ser humano tiene un sistema de constructos particulares -la personalidad- con el que categoriza la realidad e interpreta cada suceso de su acontecer. Allí se encontrará la explicación, por ejemplo, de las variables cognitivas individuales o de las diferentes motivaciones de cada sujeto.
- En tercer lugar, no es posible, sino didácticamente, estudiar las funciones cognitivas sin relacionarlas con otras, como las del alerta o las afectivas, con las que integran un todo.
En cuarto lugar, tampoco es posible iniciar el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos sin una solución a la aparente contradicción entre la idea de que ciertas regiones del sistema nervioso central, tienen que ver especialmente con determinadas funciones cognitivas
-hipótesis localizacionistas - y la de que es imposible localizar un determinado proceso cognitivo en un área circunscripta, ya que el cerebro actúa como un todo.
- Las localizaciones cerebrales Hipócrates sostuvo que el cerebro es el órgano de la mente e hizo la primera mención que fuera registrada a la existencia de localizaciones particulares al afirmar que la lesión de uno de los hemisferios podría producir parálisis en el lado opuesto del cuerpo. Las investigaciones frenológicas del siglo XIX (Gall y Spurzheim) reactualizaron el tema de las localizaciones y, desde entonces, la ubicación anatómica de las funciones cerebrales ha sido un tema siempre presente en los estudios del sistema nervioso central.
- Los frenólogos, con métodos que la ciencia actual ni siquiera consideraría, concluyeron con la división del cerebro en 37 órganos diferentes cada uno de los cuales tendría a su cargo una función intelectual. Lo absurdo de sus conclusiones contribuyó, en los hechos, a reforzar el concepto de que el cerebro funcionaba como un todo homogéneo.
- En cambio la idea de una localización cerebral particular para ciertas funciones sensitivo-sensoriales, motoras y cognitivas adquiere sus primeros fundamentos científicos a mediados del siglo XIX cuando se suceden algunos descubrimientos trascendentes. Hughlings Jackson, observando la secuencia de algunas crisis epilépticas, sostuvo que para explicarlas era necesario aceptar en el cerebro la existencia de diferentes centros motores, separados entre sí. Broca (1861) encuentra que una pequeña lesión en el pié de la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante produce una pérdida del lenguaje de expresión, sin otros trastornos intelectuales y Fritsch y Hitzig (1870) estimulan eléctricamente ciertas áreas de la corteza cerebral produciendo movimientos en los miembros contralaterales.
- Aún avanzado este siglo persistían algunas concepciones ingenuas que proponían la localización de las funciones más complejas del psiquísmo en áreas limitadas de la corteza cerebral. Se suponía que, al igual que los centros corticales de la sensibilidad o los movimientos, podrían hallarse centros análogos de los fenómenos cognitivos. Sin embargo hoy sabemos que los procesos psíquicos superiores no se dan en la corteza cerebral igual que las funciones fisiológicas elementales. Por otra parte los nuevos conocimientos acerca de la estructura diferenciada de ciertas regiones del sistema nervioso central no condicen con la hipótesis de que el cerebro es un todo íntegro e indiferenciado. Es así que fueron ganando espacio las concepciones que entendían a las funciones cognitivas apoyadas en estructuras organizadas en sistemas, dinámicas en su desarrollo y relacionadas tanto a las psiconeurobiología cuanto a las interacciones sociales,. Nuestro psiquismo no se desarrolla únicamente a través de la maduración mecánica de las aptitudes biológicas naturales innatas del sistema nervioso central. Se desenvuelve y se organiza en el proceso de la actividad propiamente humana, de interacción con el medio y de relación con sus semejantes. El hombre, como los animales, atiende a las señales de su entorno y de su medio interno pero también atiende, y de manera relevante, a las que él mismo crea. En su evolución, a medida que fue creciendo la actividad que desplegaba en relación con el medio externo y consigo mismo, esa actividad (o sus representaciones) se fue replegando en su cerebro, convirtiéndose en procesos psíquicos que parecen funciones relativamente simples y dadas desde siempre (por ejemplo las percepciones) pero que son el producto de un complejísimo desarrollo histórico. Es natural que este proceso, propio del hombre, obligue a suponer un principio nuevo de localización cerebral de las funciones psíquicas superiores, diferente de las formas de organización de los animales y relacionados con actividades específicamente humanas, básicamente el lenguaje y la actividad social.
El hecho de que en ese proceso de desarrollo se originen funciones nuevas -cognitivas- no significa que cada una de ellas se asiente sobre un nuevo grupo de neuronas o nuevos centros nerviosos al estilo de los que los frenólogos descubrían a principio del 1800. El desarrollo se produce mediante la formación de sistemas funcionales originales que nunca se dieron en los animales y cuya creación es un modo inédito del desenvolvimiento ilimitado del sistema nervioso central. Cada función específica deja de considerarse como el producto de un cierto centro y, a la vez, la función del cerebro como un todo tampoco se considera como el trabajo de una masa indivisa y homogénea de tejido nervioso. En lugar de estas dos concepciones se plantea la tesis del sistema de zonas de la corteza altamente diferenciadas y que trabajan conjuntamente, resolviendo los nuevos problemas que se le plantean mediante nuevas relaciones y asociaciones intercentros. Para completar la descripción de los aspectos organizativos y funcionales de las cogniciones hay que adicionar la dimensión temporal. En un principio, las funciones superiores dependen de la presencia de procesos elementales anteriores que les sirven de base; los conceptos complejos no se podrían desarrollar si no se dan con suficiente solidez las percepciones y las representaciones sensoriales, por ejemplo. Sin embargo, en las etapas tardías, las funciones superiores empiezan a influir sobre sus bases y las formas más simples de los procesos psíquicos se reestructuran por efecto de la actividad psíquica superior. Si bien es cierto que al principio la formación de los centros superiores depende de los inferiores, en el comportamiento ya formado los centros superiores organizan el trabajo de los inferiores. respetando una organización jerárquica de control.

El modelo cognitivo
Las funciones cognitivas individuales necesitan disponer de ciertos recursos del sistema nervioso central para desenvolverse. Estos recursos no son ilimitados y por tanto un funcionamiento cognitivo correcto supone una muy estricta selección de estímulos, relaciones, situaciones y tareas a los que atender, ignorando o eliminando otros. Nuestra mente es capaz de registrar y elaborar muchos más datos de los que podría suponerse, pero aún así una ingente masa de información es desechada, eliminada y/o ignorada. Esta selección tiene niveles muchas veces conscientes, pero también existen procesos y estilos de procesamiento- inconscientes. Las más modernas investigaciones parecen indicar que los procesos cognitivos funcionan a través de una estructura de módulos en la que cada uno de sus elementos está dedicado a realizar un tipo especial de transformaciones. Estos módulos pueden recibir información directamente del entorno o de otros módulos, con lo que la capacidad procesadora global se multiplica. Todos son sistemas estratégicamente flexibles que permiten que las tareas pueden realizarse mediante diferentes caminos, más automáticos e inconscientes o más controlados y conscientes según el caso. Algunos módulos están bajo control voluntario y permiten seguir paso a paso las diferentes etapas del procesamiento, otros son cognitivamente impenetrables y se conoce de ellos solo a través de sus resultados.
- Todos los componentes del sistema son capaces de trabajar simultáneamente o en paralelo de manera contingente, con retroalimentación permanente y con referencias frecuentes a estructuras de conocimientos ya existentes o esquemas. Estos esquemas predeterminados relacionados a situaciones, actividades, etc. y almacenados en la memoria, prestan un toque original a cada proceso y personalizan los resultados del funcionamiento cognitivo.
Este modelo asume la existencia de una base psiconeurobiológica el procesador- cuyas características se estudian en este capítulo. Pero, como decíamos, su conocimiento no agota el estudio de las funciones de la cognición humana. Son imprescindibles, para entender al hombre, los aportes de la psicología, y la psicopatología cognitiva, las que abordan en la actualidad temas como las atribuciones, los valores, las expectativas, las creencias (conscientes o no), la identidad personal, la autoconciencia, el sí mismo, el cambio personal en el decurso de la vida, y cómo todo ello modula y da sentido a la actividad propiamente humana. Así superamos la analogía hombre-computadora y empezamos a abordar al ser capaz de percibir, atender, memorizar, razonar y pensar, pero también de querer y sentir, de sufrir y esperar, de creer e ilusionarse. Este hombre procesa la información correctamente o la sesga de acuerdo a sus atribuciones, valores o creencias, empujado por variantes motivacionales o emocionales, por su personalidad y por su biografía, por la historia de sus tiempos o por la influencia de sus seres queridos o del entorno social que lo rodea, pleno de razones pero también de intuiciones irracionales. Organización funcional de la corteza cerebral Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco Las divisiones anatómicas de la corteza cerebral reconocen dos hemisferios -cada uno de ellos con cuatro lóbulos (frontal, temporal, parietal y occipital) divididos por las cisuras de Silvio y de Rolando- unidos por una ancha banda de 200 millones de fibras nerviosas que constituye el cuerpo calloso. Desde el punto de vista funcional, en cambio, se distinguen cinco tipos de corteza cerebral:
Corteza sensorial primaria, Corteza cerebral secundaria (o de alto orden), Corteza de asociación, Corteza motora secundaria (o de alto orden) Corteza motora primaria Un estímulo sensorial arriba a la corteza sensorial primaria y se elabora en las áreas sensoriales secundaria. La información que contiene es procesada en las cortezas de asociación y las eventuales respuestas se elaboran en las áreas motoras secundarias para ejecutarse a través de la corteza motora primaria. Este orden funcional podría sintetizarse en una función cognitiva que implique una función motora luego de un estímulo sensorial de la siguiente manera 1--2--3--4--5, siendo este trayecto secuencial verificado por PET.

Las áreas de asociación
Las áreas sensoriales y motoras se estudian en los capítulos correspondientes; aquí nos detendremos en destacar algunas características de la corteza de asociación. En ellas la organización estructural en seis capas está muy bien definida (corteza homotípica de Brodman) y todas tienen ciertos rasgos comunes -morfológicos, eléctricos, de mielinización tardía, de aferencias e interconexiones- que sugieren una identidad funcional.
- Mediante la técnica de correlacionar las lesiones cerebrales más o menos localizadas con sus secuelas funcionales neuropsicopatológicas, experiencias de estimulación durante las intervenciones neuroquirúrgicas (recordar los hallazgos de Broca y Fritsch) y, actualmente, con los aportes de la moderna electroneurofisiología y las técnicas de tomografía por emisión de positrones, se fue construyendo un mapa funcional de la corteza cerebral. Se distinguen tres tipos de cortezas terciarias, de asociación, claramente definidas tanto en lo anatómico como en lo funcional:
La corteza de asociación parieto-temporo-occipital, La corteza de asociación frontal La corteza de asociación límbica. Aunque constituyen más del 80% del total de la corteza cerebral su estimulación eléctrica no desencadena ninguna respuesta y ese silencio es, probablemente, la base del mito popular de que el hombre solo usa un pequeño porcentaje de su cerebro.
- El núcleo de la corteza de asociación parieto-temporo-occipital está formado por las áreas 39 y 40 de Brodman aunque deben incluirse también las áreas 19, 21, 22 y 37. Dichas zonas constituyen porciones específicamente humanas del cerebro. Maduran tardíamente y no son completamente operativas hasta los 7 años. Su función está dedicada casi por completo a la integración de los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias así como a la transferencia de información de las áreas correspondientes a un sentido hacia las de otro sentido, lo que define su función supramodal. Por ejemplo, integrar la información visual significa también la transición de las síntesis visualmente representadas al nivel de procesos simbólicos u operaciones con significados verbales, con estructuras gramaticales y lógicas complejas, con sistemas numéricos y relaciones abstractas. Por ello estas áreas juegan un papel esencial en la transformación de la percepción concreta en pensamiento abstracto, en la organización de esquemas internos y en la memorización de la experiencia organizada. Estas zonas organizan espacialmente los impulsos discretos de excitación que llegan desde distintas regiones y convierten los estímulos sucesivos en grupos procesados simultáneamente, el único mecanismo que explica el carácter sintético de la percepción. Los pacientes con lesiones en estas áreas desarrollan alteraciones muy marcadas en la recepción y el análisis de la información; tienen dificultad de comprensión de los datos que reciben como un todo, no pueden encajar los elementos individuales en una estructura única, no pueden convertir la presentación consecutiva de estímulos en una nueva realidad que perciba todo simultáneamente, no pueden encontrar su situación en el espacio ni en un mapa y tienen una gran dificultad para escribir letras. En el caso de lesiones en el hemisferio dominante se presentan además alteraciones del lenguaje, especialmente de la memoria del lenguaje, con dificultad para nombrar los objetos (amnesia amnéstica). En el caso en el que las lesiones asienten en el hemisferio no dominante se produce un desconocimiento de la mitad contra lateral del cuerpo, la que es negada como propia (síndrome de negligencia).- Los lóbulos frontales apenas son visibles en los animales inferiores, se hacen mayores en los primates y en el hombre ocupan más del 25% de la masa total de los hemisferios cerebrales. La proporción del incremento de las regiones frontales es mayor en dos momentos de la ontogenia (entre los 3½ y 4 y entre los 7 y 8 años). La corteza de asociación frontal ocupa la zona rostral del área 6 de Brodman. También madura tardíamente en la ontogénesis. La corteza frontal constituye un aparato para formar planes estables e intenciones capaces de controlar el consecuente comportamiento consciente del sujeto a través de la regulación de los procesos de activación que se encuentran en la base de la atención voluntaria y del tono cortical. La lesión de estas áreas puede conducir a la desintegración de programas complejos de actividad y a su reemplazo por formas más simples de conductas o por estereotipos sin lógica ni relevancia. Los pacientes con lesiones frontales, especialmente bilaterales, tampoco pueden advertir sus errores, es decir, pierden la capacidad de verificar los resultados de sus acciones. Las funciones de programación, regulación y verificación de la corteza frontal no se limitan a las conductas motoras y se hacen extensivas a procesos mnésicos e intelectuales. Su alteración compromete a una función muy especial del lenguaje denominada reguladora; el paciente ya no puede dirigir sus comportamiento con la ayuda del lenguaje propio o de otra persona.
- Las regiones prefrontales de la corteza tienen conexiones no solo con las estructuras inferiores del tallo cerebral y del diencéfalo sino prácticamente con todas las demás regiones corticales y son, de hecho, una superestructura sobre todas las demás partes del córtex cerebral, de modo que realizan una función mucho más universal en la regulación general de la conducta que la realizada por la corteza asociativa parieto-témporo-occipital. La corteza de asociación límbica se localiza en la cara interna del lóbulo temporal y la zona orbital del lóbulo frontal, abarcando las áreas 23, 24, 38, 28 y 11 de Brodman. Participan en la regulación de la función afectiva o motivacional (porción órbito-frontal) y en la memoria (porción temporal). En el primer caso integra los aspectos emocionales al procesamiento informativo global, para lo que cuenta tanto con conexiones con las cortezas asociativas descriptas cuanto con la encrucijada psiconeuroendocrinológica hipotalámica. En el segundo participa de los mecanismos de fijación de la memoria declarativa (explícita) mediante los circuitos motivacionales de la amígdala y el hipocampo que se conectan con las vías de procesamiento de la información sensorial. La amígdala compara la información sensorial con los contenidos de memoria dándole función social en el contexto del estado afectivo al animal en una función que podría llamarse memoria emocional. Estos circuitos motivacionales se encuentran modulados por proyecciones colinérgicas que están comprometidas en la enfermedad de Alzheimer.

- Asimetría y dominancia cerebral Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco Lateralización
Las áreas corticales primarias de ambos hemisferios tienen roles idénticos. Es diferente la situación de las secundarias y más aún de las terciarias. Con la aparición de las habilidades discriminadas de las manos (habitualmente mayores en la mano derecha) y, más tarde, con la del lenguaje, comienza un cierto grado de lateralización de funciones que no se ha encontrado en los animales pero que en el hombre se transformó en un principio importante de organización del cerebro. El hemisferio izquierdo (en los diestros) se ha hecho dominante; éste que se encargaba de la regulación de la mano derecha empieza a asumir, también, las funciones del lenguaje y a ejercer un rol no solamente en el control del habla sino también en la organización cerebral de toda la actividad cognitiva conectada con el lenguaje (la percepción organizada en esquemas lógicos, la memoria verbal, el pensamiento, etc). Es necesario remarcar que la lateralización se realiza solo a partir de las zonas corticales secundarias y, especialmente, de las terciarias. A estas últimas concierne la codificación de la información que llega a la corteza, efectuada en el hombre con la ayuda del lenguaje. En estas áreas las funciones difieren netamente de un lado y del otro. Este rol director del hemisferio dominante, como consecuencia de la lateralización progresiva de funciones, distingue ampliamente la organización del cerebro humano de la de los animales, cuya conducta no está organizada con la estrecha participación del lenguaje. Y supone una asimetría funcional que se acompaña, además, de una asimetría anatómica con mayor tamaño del lado correspondiente al hemisferio dominante. En la patología se conocen muchos ejemplos en los que la pérdida de la asimetría normal se acompaña de alteraciones funcionales. Se ha descripto el planum temporale simétrico (por subdesarrollo del área de Brocca o planum temporale izquierdo) en pacientes con trastorno de aprendizaje de lectoescritura o dislexia. Recientemente Crowe postuló que una indiferenciación de la lateralidad produce una mayor simetría en cerebros de pacientes con trastornos esquizofrénicos. La asimetría funcional también explica las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de áreas contralaterales idénticas. En la corteza de asociación límbica puede producirse amnesia declarativa si hay remoción bilateral de su porción temporal, amnesia nominal en el caso de que se trate de la remoción unilateral de la misma región del hemisferio dominante y amusia (imposibilidad para recordar melodías) en el caso de que se remueva la misma área en el hemisferio no dominante. La lesión unilateral en la corteza de asociación parieto-témporo-occipital del hemisferio dominante produce afasias mientras que la lesión de la misma región del hemisferio no dominante produce síndromes de negligencia por alteraciones del reconocimiento del propio cuerpo. Las apraxias son desórdenes en la ejecución de movimientos aprendidos por déficits en el componente cognitivo -ideomotor- sin merma de las capacidades motoras puras que dependen de lesiones en la corteza terciaria parieto-témporo-occipital. En este caso también los hemisferios derecho e izquierdo hacen contribuciones diferentes a la ejecución de tareas de construcción complejas; el derecho desempeña una función predominantemente perceptual en tanto que el izquierdo es más planificador y ejecutivo. En la práctica clínica se exploran las praxias solicitando al paciente que dibujen algunas figuras más o menos complejas; los pacientes con lesiones en el hemisferio derecho dibujan con gran energía y a menudo agregan trazos a su producción, sus dibujos son diseminados y fragmentados, sin límites ni relaciones espaciales y no se benefician si tienen el modelo a la vista. Los pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo realizan la tarea más trabajosamente y sus dibujos, que son más coherentes aunque extremadamente simplificados y sin detalles internos, mejoran con el modelo a la vista. El cerebro dividido Cuando se examina el cerebro se observan dos hemisferios iguales a simple vista; sin embargo no son idénticos ni estructural ni funcionalmente. En 1961 dos neurocirujanos realizaron la sección completa del cuerpo calloso para controlar las crisis generalizadas en pacientes epilépticos. El estudio de pacientes con el cerebro dividido nos proporcionó una gran cantidad de información acerca del procesamiento informativo por parte de los dos hemisferios aisladamente y de cómo contribuyen de manera tan original a la armonía del conjunto. Por ejemplo, si se coloca un objeto en la mano izquierda de uno de estos pacientes de modo que éste no pueda verlo, él niega que dicho objeto está allí. La percepción táctil de la mano izquierda se elabora en el hemisferio derecho pero la información acerca de este procesamiento no puede pasar al hemisferio izquierdo en el que se encuentran los centros del lenguaje. En los sujetos normales la información ofrecida a nuestro hemisferio derecho pasa rápidamente al izquierdo para su denominación. En una experiencia se envió información a los hemisferios derecho e izquierdo mediante los campos visuales izquierdo y derecho, respectivamente (por ejemplo la palabra mapamundi con mapa en el campo visual izquierdo y mundi en el derecho). Los pacientes con sección del cuerpo calloso dijeron que vieron mundi, es decir aquello que habían visto con el hemisferio izquierdo. Pero, cuando se les pidió que identificaran lo visto con su mano izquierda, manejada por el hemisferio derecho, señalaron mapa. Cada hemisferio informó sólo lo que él había visto. Igualmente cuando se le presenta al hemisferio derecho la imagen de una llave, los pacientes con el cerebro dividido no pudieron decir qué habían visto; pero cuando se le pidió que identifiquen palpando con la mano izquierda diferentes objetos ocultos tras una pantalla, eligieron la llave sin dudar. Sin necesidad de recurrir a la sección del calloso los modernos estudios funcionales demuestran que los cerebros funcionan parcelados, especializados. Una tarea perceptiva hace que la actividad eléctrica local, el incremento del flujo sanguíneo regional y el de consumo de glucosa revelen el aumento de la actividad del hemisferio derecho; el hablar o el calcular aumenta la actividad del hemisferio izquierdo. Mediante una técnica incruenta se puede determinar cuál es el hemisferio dominante, cuestión importante antes de algunas intervenciones neuroquirúrgicas. Se realiza la inyección de un sedante en la arteria que llega a uno de los hemisferios a un sujeto que está acostado, con los dos brazos levantados y hablando tranquilamente Se consigue así la sedación inmediata y breve de ese hemisferio (señalado por la caída del brazo contralateral) y, en el caso de que sea el dominante, que el sujeto enmudezca hasta que la droga deje de hacer efecto. Cuando la droga entra en la arteria contralateral el brazo opuesto cae pero todavía es posible hablar. El hemisferio izquierdo es más lógico, más verbal y más capaz de trabajar con estímulos en forma secuencial. El derecho es emocionalmente más intuitivo, es diestro en las relaciones espaciales y puede abarcar las situaciones de manera simultánea. Sin embargo, no hay que simplificar situando las cualidades complejas en uno solo de los hemisferios; éstas son el producto del funcionamiento integrado de los dos hemisferios.

Lenguaje
Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco
El análisis del lenguaje supone examinar los distintos niveles de organización lingüística, entre ellos :
Los aspectos cognitivos, incluyendo la sensación, la percepción, la memoria, la conceptualización, la representación y la simbolización, la realización del lenguaje, es decir la escritura, la lectura, el habla, la producción y comprensión del lenguaje y la percepción del habla y, finalmente, sus características de medio de comunicación con el ambiente.- El estudio de los aspectos cognitivos obliga a saber que los fonemas son las menores unidades sonoras distinguibles en el lenguaje hablado; cambios de los fonemas producen cambios de significado. Los fonemas de consonantes contienen más información que los de vocales. Los morfemas de cada lenguaje son las unidades más pequeñas portadoras de sentido o vehículo de significado. Algunos morfemas son también fonemas, pero en general se trata de palabras o partes de palabras. Ellos son la base de la gramática, sistema de reglas en el lenguaje que nos permite desarrollar la función comunicadora social del lenguaje (comunicarnos con otros y comprenderlos). En la gramática hay que atender a la semántica, que estudia los significados que se derivan de los morfemas, las palabras o las oraciones y la sintaxis que son las normas para combinar palabras en oraciones dotadas de sentido. El nuevo campo es el de la pragmática, que es el estudio de los intercambios comunicativos desde el punto de vista social. El habla es un medio de comunicación especial que utiliza un mecanismo motor emisor de sonidos. Sus alteraciones se denominan disartrias o anartrias. El lenguaje es una herramienta para la actividad intelectual, para la comunicación de la información y, a la vez, un método de regular u organizar los procesos mentales humanos. Sus alteraciones dependen de lesiones en áreas asociativas del hemisferio dominante y se denominan afasias. Las áreas primarias del lenguaje son las de Brocca (zona del lóbulo frontal adyacente a la corteza motora que controla el movimiento de los músculos de la fonación) y de Wernike (en el área 22 de Brodman en el lóbulo temporal incluyendo el centro de comprensión auditiva). Ambas áreas están unidas por un fascículo córtico-cortical, el fascículo arqueado (arcuato), y conectadas con las cortezas asociativas frontal y parieto-témporo-occipital.- Las afasias y otras alteraciones del lenguaje El diagrama clásico de la casa de Lichtein explica los distintos tipos de afasias. A su lado colocamos las denominaciones de las afasias corticales propuestas por Luria. Las afasias subcorticales pueden, además, denominarse de acuerdo a las regiones afectadas: afasias anterior capsular/putaminal, posterior capsular/putaminal, global capsular/putaminal y talámica. Resumen de las características de los síndromes afásicos corticales, tomando en cuenta el lugar de la lesión, el habla, la comprensión, la fluidez del lenguaje, la repetición de palabras y la existencia o no de anomia. Cuando las lesiones ocurren en las mismas regiones pero del hemisferio no dominante el cuadro clínico que se observa es el de aprosodia o pérdida de los aspectos afectivos y de las entonaciones emocionales del lenguaje con conservación de sus características cognitivas. En pacientes lesionados en áreas derechas homólogas a las de Broca se pierde la capacidad de impartir prosodia a lo que dicen, en pacientes con lesiones en las áreas posteriores, homólogas a las de Wernike, se pierde la capacidad de decodificar la entonación afectiva en el lenguaje de otros.- Por agrafía se entiende la imposibilidad o la severa disminución de la capacidad para escribir y se suele acompañar de alteraciones del lenguaje hablado. Depende de lesiones en el área 39 (giro angular). La alexia es un síndrome que afecta la lectura. Es causada por pequeñas lesiones circunscriptas en la corteza de asociación parieto-témporo-occipital que, en general, no interfieren con el lenguaje u otras funciones cognitivas. En cambio, las dislexias son alteraciones del desarrollo que conducen a dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. La correcta lectoescritura supone un uso simultáneo de la percepción visoespacial, la secuenciación espacial y temporal, el procesamiento visual y auditivo, la elaboración fonética, el análisis gramatical y semántico, la comprensión y la elaboración y ejecución motora. En niños disléxicos se han encontrado alteraciones citoarquitectónicas dependiendo de una anormal migración neuronal temprana y una pérdida de la asimetría cerebral normal por subdesarrollo del planun temporale del hemisferio dominante.

Los procesos de aprendizaje
Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco
Aceptamos con Skinner que, hasta donde se puede saber, la conducta no es más que el producto de la dotación genética, la historia personal y el ambiente. Su organización, desde el nacimiento hasta la muerte, se debe a los procesos de aprendizaje. Ciertos comportamientos, de todos los organismos, están genéticamente predeterminados. Los aprendizajes son cambios, más o menos estables, del comportamiento de un organismo dotado genéticamente de una manera particular, a causa de la experiencia, entendida ésta como acciones que generan una interrelación dinámica entre la historia personal y el ambiente.- El hombre, en un medio continuamente cambiante que demanda una enorme capacidad adaptativa, interactúa activamente con la realidad de la que forma parte mediante el procesamiento de la información presente en el medio y en sí mismo. Esa información experimenta y genera transformaciones (aprendizajes) y afecta sus respuestas emocionales y/o conductales en un proceso interdependiente de cogniciones, emociones y conductas. La experiencia, es decir la acción, es la clave del aprendizaje y la asociación su mecanismo fundamental. Nuestras mentes relacionan los hechos que ocurren, de modo natural. Los animales simples pueden realizar asociaciones simples; los animales más complejos pueden aprender asociaciones más complejas, (especialmente aquellas que generan consecuencias favorables a su desarrollo). Los animales muy complejos, como los monos superiores pueden aprender, además, por observación (imitación). El hombre puede aprender de todas esas formas y, a través del lenguaje y del desarrollo de sus funciones cognitivas, es capaz de aprender cosas que no ha experimentado directamente (mediante procesos vicarios) ni observado o conocido nunca (a través de la transmisión y elaboración de la información).- Existen ciertas respuestas que no dependen de la experiencia previa y que se producen, siempre, ante la presencia de un estímulo determinado. Esas respuestas son innatas, no aprendidas o incondicionadas (RI). Los estímulos que producen estos efectos se denominan estímulos incondicionados (EI). Cuando un estímulo que previamente era neutro, y no generaba esa respuesta, se asocia al EI y, luego de un determinado proceso, es capaz de producir la RI en ausencia del EI, se acepta que la respuesta ha sido condicionada (RC), es decir, aprendida. Al estímulo que se asocia al incondicionado se denomina condicionado (EC).- Este proceso de condicionamiento se denomina clásico (o pavloviano), es de carácter biológicamente adaptativo y su adquisición tiene el objeto de ayudar a los organismos a prepararse para hechos que son inminentes. Si el EC es presentado un número determinado de veces sin la presencia del EI, la RC disminuye, se extingue, aunque pasado cierto tiempo puede producirse alguna recuperación espontánea de la respuesta aprendida. Ella es de menor intensidad y demuestra que las asociaciones que se habían realizado no se habían destruido. A veces las RC se producen ante EC análogos, aunque no idénticos y a veces ni siquiera parecidos, debido a fenómenos llamados de generalización. Otras veces se pueden inducir aprendizajes muy precisos de RC ante ciertos EC pero no ante otros muy semejantes, mediante procesos de discriminación. El condicionamiento operante es un proceso mediante el cual un organismo repite con más probabilidad formas de conductas recompensadas (reforzadas) y con menos probabilidad formas no reforzadas o castigadas. Este proceso reconoce muchas características del condicionamiento clásico -adquisición, extinción, recuperación espontánea, generalización y discriminación- aunque es evidentemente diferente. En el clásico la conducta responde a ciertos estímulos del ambiente en tanto que en el operante la conducta opera sobre el ambiente para obtener estímulos compensatorios o para evitar estímulos punitivos. Este aprendizaje, también adaptativo, responde a la ley del efecto que dice que si una conducta es recompensada probablemente se repetirá. La recompensa se denomina con más propiedad reforzador y siempre consolida una conducta. Puede ser positivo, cuando consolida una conducta al presentar un estímulo positivo después de esa conducta o negativo cuando consolida una conducta al reducir o eliminar un estímulo contrario o desagradable. Los reforzadores primarios son innatamente satisfactorios (por ejemplo alimentos); los secundarios son aprendidos por condicionamiento y su poder deriva de la asociación con los primarios. Los inmediatos son los que se producen en seguida de producida la conducta operante correcta. Los demorados pueden producirse mucho tiempo después del comportamiento operante correcta. El castigo tiene efectos contrarios al refuerzo y se define como cualquier consecuencia que disminuya la frecuencia o la probabilidad de la conducta a la que sigue. Esto lo diferencia del reforzador negativo el que, como todo reforzador, siempre aumenta la frecuencia o la probabilidad de determinadas conductas.- Skinner utilizó en sus experimentos la técnica de las aproximaciones sucesivas, es decir reforzar conductas que tendían a acercarse al proceder buscado, para inducir el comportamiento operante que deseaba. Ese procedimiento de enseñar paso a paso lo que se quiere que el otro aprenda se denomina moldeamiento.
- Tanto Skinner como Pavlov, se opusieron a todo mentalismo y obstinadamente dejaron de lado la influencia de los procesos cognitivos (percepciones, expectativas, pensamientos) y las predisposiciones biológicas sobre el aprendizaje. Investigadores modernos, en cambio, los han tomado en cuenta y han incorporado estaciones y enlaces de tipo cognitivo entre estímulos y respuestas. Se ha comprobado, por ejemplo, que los animales realizan asociaciones entre episodios sobre todo si el segundo es significativo y el primero lo predice o que lo que se aprende o condiciona son, en realidad, expectativas de ocurrencia y no ocurrencia de un fenómeno. También se comprobó que se puede saber por saber, es decir que se pueden realizar aprendizajes sin recompensas, en los que intervienen procesos cognitivos más allá de las simples asociaciones generando un conocimiento que queda latente y solo se pone en evidencia cuando hay un incentivo para demostrarlo. Todo ello demuestra la participación de los procesos cognitivos en los aprendizajes.
- Por otra parte los organismos se encuentran filogenéticamente preparados para realizar ciertas asociaciones con mayor facilidad y otras con mayor dificultad (Seligman) especialmente cuando estas asociaciones se encuentran en la base de su supervivencia o adaptabilidad al ambiente. Esta predisposición explicaría por que los miedos se asocian con más facilidad a animales o al encierro que a pijamas o a pelotas de fútbol. Y también las diferencias en la edad de comienzo de las fobias; las fobias a los animales tienen una edad de comienzo temprana (alrededor de los 7 años) lo que resulta lógico ya que los niños son particularmente vulnerables a las agresiones de animales, mientras que las fobias sociales poseen una edad de comienza más tardía, durante la adolescencia, cuando los individuos son evaluados por los demás en sus esfuerzos por asegurarse un lugar en la sociedad.

Memoria
Prof. Dr. Miguel Márquez Dr. Luis Ignacio Brusco
El proceso cognitivo mediante el cual procesamos información incorporándola a nuestro cerebro, codificándola, almacenándola y, después, recuperándola se denomina memoria. La memoria es responsable de funciones muy diferentes por lo que resulta útil definir ciertos conceptos antes de proponer un modelo único en el que todas las funciones se encuentren satisfactoriamente incorporadas.- El concepto de memoria a corto plazo ha ido perdiendo terreno frente al de memoria operativa o memoria de trabajo, el que hace referencia a un sistema muy complejo, cuyo funcionamiento operativo - incluye la manipulación de la información sobre nuestra experiencia actual- es mucho más importante que el almacenamiento. La memoria de trabajo tiene capacidad y duración limitadas. En general se acepta que puede retener siete más-menos dos unidades de información durante 20 segundos. Se encuentra compuesta por un ejecutivo central, que es en realidad un sistema de control atencional encargado de seleccionar las estrategias para procesar la información de entrada. Por tanto juega un papel importante en las tareas cognitivas esenciales: aprendizaje, razonamiento, comprensión. En cambio su capacidad de almacenamiento es muy limitada y, cuando se ve superada, recurre a subsistemas tales como el bucle fonológico que opera sobre la información basada en el habla y el la agenda visuoespacial que es la encargada de la creación y manipulación de imágenes visuales. La memoria a largo plazo puede dividirse en dos formas según el tiempo en el que se haya gravado: anterógrada o inmediata (menos de 10 minutos) y retrógrada o mediata (por tiempo prolongado) y tiene una capacidad esencialmente ilimitada que permite almacenar grandes cantidades de información. Contiene nuestros recuerdos autobiográficos, el conocimiento del mundo real y de sus representaciones a través del lenguaje y sus reglas y del significados de los conceptos. No es un sistema único o unificado; su extraordinaria complejidad ha hecho necesaria algunas distinciones adicionales Está compuesto al menos por dos subsistemas: Las memorias explícitas (declarativa, del saber qué se sabe) Las memorias implícitas (no declarativa, del saber cómo se sabe). La primera comprende la memoria de la información general, de los conocimientos, denominada memoria semántica, y la memoria de la autobiografía, de los hechos vividos personalmente contextualizados en tiempo y espacio, que es la memoria episódica. La implícita, que es la memoria de los procedimientos (habilidades motoras y cognoscitivas) y de las disposiciones, de denomina memoria procedural o procedimental. La memoria implícita es, generalmente, subcortical, tiene relación con circuitos cerebelosos y se sustenta en mecanismos del condicionamiento clásico. La memoria declarativa es predominantemente cortical y sus mecanismos de registro y búsqueda de engramas se asientan en las regiones mediales del lóbulo temporal (hipocampo y amígdala) y del diencéfalo (cuerpos mamilares, núcleo mediodorsal del tálamo). Engrama es el conjunto de cambios neuronales que se producen en los mismos circuitos, sensoriales o asociativos, que procesan la información. Los engramas son aprendizajes y comprenden cambios bioquímicos y estructurales más o menos permanentes en los circuitos neuronales participantes. En líneas generales representan una modificación de la eficacia sináptica de dichos circuitos. Los engramas de la memoria no tiene localización cerebral; son uno de los resultados del procesamiento de la información y una de las pruebas de dicho procesamiento.- La mente selecciona solo una parte de la información a la que accede. ¿Qué determina qué recordaremos y qué olvidaremos?. Una respuesta probable es que la selección depende de una correcta o incorrecta codificación. Y qué hace que atinemos o no a codificar?. Muy posiblemente la activación, simultánea al procesamiento informativo, de los sistemas motivacionales límbicos. Se recuerda aquello que, por la razón que sea, ha tenido agregado un componente emocional, consciente o inconsciente, provisto por el individuo y su historia o por la especie y su historia. Aquello que se presenta de interés para el individuo o la especie, por cualquier circunstancia, seguro recibirá un tratamiento preferencial que permitirá su adecuada codificación para un mejor almacenamiento y una correcta búsqueda.- Esto depende de la integridad de los circuitos motivacionales vinculados al circuito límbico. Las partes de este sistema que más influyen sobre el proceso de la memoria son :la formación reticular, el septum, la amígdala, el hipocampo y ciertas porciones del hipotálamo. El flujo de información esta modulado por la proyección colinérgica del núcleo basal de Meynert al neocórtex y desde el septum hacia el hipocampo. También las proyecciones noradrenérgicas desde el locus coeruleus y beta-endorfínicas desde el hipotálamo participan en la fijación de la memoria. El nivel de ansiedad regula la incorporación de la misma y las influencias hormonales como las provistas por ACTH, las catecolaminas circulantes y la vasopresina modulan la memoria por acción a nivel de la formación reticular. Esto controlaría la posibilidad de fijar u olvidar como un valor homeostático. Desechar la mayor parte de la enorme masa de información que segundo a segundo registran nuestros sentidos y procesa nuestra mente nos permite olvidar. En cada instante, en cada lugar habitado del mundo, una inconcebible cantidad de elementos de todo tipo se desprende de la historia y se sumerge en el olvido. No debe dejarse de mencionar la enorme capacidad adaptativa del olvido. Sin ella es más difícil abstraer, razonar, pensar y, sobre todo, resolver y actuar. Jorge Luis Borges tuvo que condenar a la parálisis a Funes, el memorioso, para poder simplemente imaginar a alguien sin capacidad de olvidar. Un recuerdo es la expresión cognitiva de los engramas mnésicos; un elemento almacenado gracias a una red de asociaciones. Para recuperar un recuerdo es necesario identificar los hilos asociativos que lo conducen al mismo o ubicarse en el contexto. En eso se basan las pruebas de la memoria. Aquellas pruebas en las que el tiempo entre la presentación del material y su recuperación es menor de 30 segundos evalúan la memoria operativa o de trabajo. Cuando el intervalo se extiende hasta 10 minutos, aproximadamente, se trata de pruebas de la memoria inmediata o anterógrada e implica al hipocampo, amígdala, tubérculos mamilares y núcleo mediodorsal del tálamo; aquellas en las que la recuperación se pierde tras intervalos temporales más amplios se denominan pruebas demoradas y corresponden a la memoria mediata o retrógrada que es el resultado de un proceso en paralelo y generalizado de la memoria en los mismos circuitos neurales que procesan la información sensorial de alto orden. Estas pruebas pueden ser directas, en la que el sujeto debe dar cuenta de los sucesos pasados, o indirectas, las que solo requieren alguna indicación de la influencia de esos sucesos en su existencia, aún sin aludir a la experiencia original almacenada ya que lo que se busca es encontrar pruebas de que el suceso pasado ejerció alguna influencia sobre el presente. Entre las pruebas directas se incluyen las de aprendizaje en serie o de pares asociados, las de reconocimiento de material presentado mezclado con material nuevo, el recuerdo libre o el recuerdo con indicios. Entre las indirectas deben mencionarse las pruebas de conocimiento del procedimiento, las pruebas de respuesta evaluativa y las pruebas de cambios conductuales. Una prueba indirecta que evalúa la memoria implícita consiste en el adiestramiento para leer palabras en espejo. Los pacientes con amnesia declarativa (explícita) pueden adquirir la habilidad y retener la memoria del procedimiento, aunque sin recordar siquiera que han sido entrenados. Amnesias y demencias La amnesia retrógrada es la imposibilidad de recordar el pasado. En el caso de la amnesia postraumática o producida por la terapia electroconvulsiva los olvidos se realizan en el sentido del eje temporal autobiográfico; son recuerdos que no se pierden (no se borran ni se olvidan) sino que se hacen inaccesibles a pesar de estar disponibles en la memoria. En cambio es severa en la demencia del tipo Alzheimer (DTA), y más severa a medida que progresa la enfermedad. Hay pérdida de los recuerdos recientes y del comienzo de la edad adulta con relativa conservación de los de la niñez y es tanto semántica como episódica. Se debería a una interrupción en la recuperación de los recuerdos por lesión de los circuitos frontales.
- La amnesia anterógrada es la dificultad o imposibilidad de retener información nueva, aunque los recuerdos previos al comienzo de la enfermedad y la capacidad de evocarlos se mantienen.
- El síndrome amnésico consiste en el déficit global y permanente de la capacidad para adquirir información nueva debido a alteraciones cerebrales, con una preservación de la capacidad para mantener la atención, la evocación de la información remota, las restantes funciones cognitivas y sin que haya otros deterioros intelectuales (nivel del CI, lenguaje, procesos de atención y perceptivos, destrezas previas a la lesión). La amnesia es básicamente anterógrada y puede estar acompañada o no de amnesia retrógrada. La memoria de trabajo funciona normalmente. Cualquier agente que dañe el circuito hipocampo-fórnix-cuerpos mamilares-tálamo puede producir un trastorno amnésico permanente: traumatismos, síndrome de Wernik-Korsakof, accidentes cerebrovasculares, neoplasias, encefalitis herpética, anoxia, intervenciones quirúrgicas. De manera transitoria el síndrome amnésico puede presentarse en crisis epilépticas, episodios isquémicos cerebrales o el síndrome conocido como amnesia global transitoria (AGT). Este último consiste en el inicio súbito de una amnesia anterógrada que se mantiene en promedio 4 horas. No se conocen sus causas aunque se ha implicado a tromboembolismos, migraña, epilepsia y la sobredosis de medicamentos entre su posible etiopatogenia. Las imágenes mediante TC o RMN son normales, pero los estudios de flujo sanguíneo cerebral han mostrado disminución del mismo en las regiones hemisféricas posteriores o temporales inferiores. Los amnésicos tienen un bajo rendimiento en las pruebas tradicionales de recuerdo y reconocimiento, especialmente en las primeras palabras de la lista. Sin embargo son capaces de algunos aprendizajes y de beneficiarse con los fenómenos de facilitación, adquirir destrezas y habilidades perceptivo-motoras o cognitivas.- El término demencia define a un síndrome adquirido de alteración intelectual persistente que compromete la función de múltiples esferas de la actividad mental tales como la memoria, el lenguaje y otras funciones cognitivas, las habilidades visoespaciales, las emociones y la personalidad. Son debidas, en general a una serie de cambios cerebrales degenerativos que producen un deterioro crónico y progresivo. Los trastornos de la memoria son el primer síntoma pero, a medida que avanza la enfermedad, el declive intelectual y emocional se hace más grave. Los trastornos iniciales corresponden a la memoria episódica, especialmente inmediata. Cuando la enfermedad progresa, se afecta la también la memoria semántica. Más adelante aparecen síntomas afásicos, apráxicos (imposibilidad para organizar y efectuar tareas motoras) y agnósicos (dificultad en los reconocimientos e identificaciones).
- Una forma útil, desde el punto de vista anátomo-clínico, de caracterizar a las demencias es diferenciándolas en corticales y subcorticales. Algunos autores incluyen un tercer grupo de demencias -axiales- dependientes de lesiones localizadas en las estructuras mediales del lóbulo temporal, hipocampo, cuerpos mamilares e hipotálamo que presenta graves defectos retentivos, desorientación amnésica, despreocupación y falta de iniciativa, equivalente al síndrome amnésico descripto más arriba. La clínica de las demencias corticales refleja la presencia de cambios degenerativos en la corteza cerebral y evidencia amnesia, afasia, apraxias y agnosias. Son evidentes las dificultades en la memoria operativa o de trabajo, probablemente por alteración del ejecutivo central atencional, con gran deterioro cuando se les pide que realicen dos tareas a la vez. Las tareas directas de la memoria se encuentran alteradas y en las de recuerdo libre y reconocimiento se comporta como un sujeto amnésico. En cambio los pacientes muestran capacidad para el aprendizaje de habilidades. El ejemplo típico es el de la demencia tipo Alzhaimer (DTA) (Alois Alzhaimer 1907). Esta enfermedad se caracteriza, macroscópicamente, por atrofia cortical y aumento del tamaño de los surcos cerebrales y de los ventrículos. Microscópicamente presentan ovillos neurofibrilares intracelulares de parejas de fragmentos helicoidales que contienen microtúbulos fosforilados con proteínas asociadas, degeneración granovacuolar intracelular (especialmente en el hipocampo), placas seniles extracelulares constituidas por un cuerpo de amiloide péptico y aluminosilicatos rodeados de restos de terminales neuríticas y angiopatía amiloidea idéntica a la de las placas neuríticas. Parece estar probada la intervención del amiloide beta (beta A4) y su precursor proteico (beta APP) en la enfermedad; el evento primario de la DTA consiste en el depósito anormal de beta APP y beta amiloide, que por acción neurotóxica induce un aumento de su propia síntesis y un aumento de dicho depósito. El comienzo de la cadena patogénica podría depender de una alteración derivada de la síntesis de la acetilcolina. La DTA tiene componentes heredofamiliares; el cromosoma 21 contiene el gen para la proteína precursora del amiloide, lo que explica la concordancia entre la DTA y el síndrome de Down (trisomía del par 21). A pesar de ello el locus del amiloide se asocia muy débilmente con la DTA en diferentes genealogías familiares y, en cambio, una ubicación adicional en los cromosomas 19 y 14 parece estar implicada en la demencia familiar. Sin embargo el hecho de que la concordancia de gemelos monocigóticos y dicigóticos de pacientes con DTA sea idéntica (40%), abre la posibilidad de una interacción entre factores genéticos y ambientales.- No hay pruebas directas de laboratorio para diagnosticar DTA por lo que el diagnóstico se apoya en las imágenes cerebrales. La TC y la RMN muestran la atrofia cortical; sin embargo pueden observarse lesiones análogas en individuos no dementes y algunos pacientes con DTA tienen imágenes parecidas a las normales. En cambio tanto la tomografía computada por emisión de fotones simples (SPECT) como la tomografía por emisión de positrones (PET) muestran una disminución bilateral característica del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en los lóbulos parietal y temporal posterior, indicadores de una hipofunción del córtex témporo parietal posterior en las primeras etapas de la DTA, con una implicación tardía del lóbulo frontal. Las corteza motora primaria, visual y sensorial así como los ganglios basales muestran un FSC normal.- Los cambios patológicos más severos se producen en el lóbulo temporal medial incluyendo el hipocampo, la amígdala, el córtex entorrinal y el giro parahipocámpico. También se afectan zonas de los lóbulos frontal y parietal y hay una disminución del número de neuronas colinérgicas en el núcleo basal de Meynert.
- La demencia vascular (DV) es debida a accidentes cerebrovasculares producidos por diversos mecanismos (infartos lacunares subcorticales, infartos múltiples periventriculares, embolias cerebrales, etc.) cuyo efecto dementizante y exteriorización clínica depende más de la localización del daño cerebral que del volumen total del de tejido cerebral implicado o el número de lesiones. A veces las lesiones se producen en un cerebro afectado por la enfermedad de Alzhaimer, lo que multiplica el deterioro. Sus características clínicas dependerán básicamente de la localización de las lesiones cerebrales post ACV.
- Los síntomas de las demencias subcorticales son el resultado de una disfunción en las estructuras profundas de la sustancia gris y blanca, incluyendo los ganglios basales, el tálamo, los núcleos de la base y las proyecciones de estas estructuras hacia el lóbulo frontal. Se encuentra alterado el nivel de vigilancia, la atención y se dificulta el procesamiento de la información. A la exploración se observa retardo psicomotor, dificultades en la evocación, pobre abstracción, dificultades en la capacidad para desarrollar estrategias y alteraciones del afecto y la personalidad (depresión y apatía). Parecen tener preservada la capacidad de codificación semántica (por lo que pueden recordar hechos olvidados si se le suministran las claves correctas) y la memoria de reconocimiento, pero no tienen capacidad para aprender procedimientos nuevos. Se acompañan de síntomas neurológicos son cuadros clínicos paradigmáticos la demencia secundaria al HIV, la enfermedad de Parkinson o la corea de Hungtington. Esta última es enfermedad transmitida genéticamente por un mecanismo autosómica dominante y presenta a la TC o la RMN una atrofia del cuerpo estriado, la cabeza del núcleo caudado y el putamen. Las imágenes no diferencian absolutamente la enfermedad de Hungtington de otras patologías extrapiramidales y son claramente positivas solo cuando la enfermedad ya se ha establecido. En cambio la TEP o el SPECT, revelando la disminución del metabolismo glucídico o del un flujo sanguíneo regional, permiten hacer el diagnóstico aún antes de la aparición de los síntomas clínicos de la enfermedad.

La ansiedad y sus trastornos
Prof. Dr. Miguel Márquez
Introducción
El hombre es un organismo altamente especializado y capacitado para lograr sus metas, objetivos y propósitos. Para ello actúa, y sus acciones, desde reflejos muy simples hasta conductas muy elaboradas, siempre constituyen interacciones. Interactuando con el entorno, con otros hombres y sus producciones o con él mismo, mediante el particular manejo que del mundo y del tiempo hace la subjetividad, el hombre genera, realiza, participa y observa hechos y eventos. La cadena de eventos en la que el sujeto participa desde su nacimiento construye la identidad de cada ser humano, su coherencia. Y, desde ella cada hombre vuelve a participar de otros hechos nuevos que mantienen su identidad o que la modifican. Son estos, los eventos con significación y plenos de sentido, los que habitualmente ocupan a la psicología. Sin embargo todos y cada uno de los hechos del hombre, los más y los menos significativos, comparten ciertas bases psicobiológicas y generan efectos psicosociales que constituyen gran parte de la corriente de vida psíquica de cada uno de nosotros durante toda la vida. Cada uno de nuestros sucesos de vida produce efectos en los que deben distinguirse algunos motivacionales, que actúan favoreciendo o desfavoreciendo la producción y/o repetición de determinados comportamientos y otros emocionales expresados en estados que preceden o siguen a su presentación. Las motivaciones son necesidades o deseos que guían y organizan la conducta de los hombres y la dirigen hacia un objetivo; son tendencias a la acción y en todos los casos implican necesidades, activación y saciedad. Las motivaciones son estados internos, en realidad inferencias, que se utilizan para explicar la intensidad y la dirección de ciertos comportamientos. Una emoción hace referencia a nuestros sentimientos y estados de ánimo y a la forma en que ellos se expresan en nuestros comportamientos. Tradicionalmente se suponía que la observación o participación en un hecho significativo generaba una experiencia consciente subjetiva en la corteza cerebral, la que desencadenaba señales que partían hacia los órganos periféricos, responsables últimos de los componentes corporales de la emoción. James y Lange propusieron, a principios de siglo, una hipótesis alternativa; la experiencia subjetiva se produciría después de que la corteza recibiera la información de cambios en el estado fisiológico del organismo. Desde ellos la emoción es una respuesta cognitiva a la información que procede de la periferia (no lloramos porque estamos tristes, estamos tristes porque lloramos). Por su parte Cannon y Bard plantearon, en los años 40 y 50, que las estructuras subcorticales intervienen decisivamente en mediar las emociones, informando a la corteza lo requerido para la percepción subjetiva de las emociones y coordinando la regulación de las respuestas periféricas. En los últimos tiempos hay coincidencia general en que la conducta emocional es producto de la interacción de factores periféricos y centrales. Schatcher propuso que la corteza desarrolla un papel activo para elaborar la información que le llega de la periferia de manera congruente con las expectativas del individuo y el contexto social. Para éste y otros investigadores como Damasio y Kandel, la emoción es una historia que el encéfalo inventa para explicar las reacciones corporales. Así la emoción puede definirse como estados del SNC, derivados de un cierto tipo de eventos que tienen significación suficiente como para que un sujeto active mecanismos psicobiológicos particulares. Sean lo que sean los fenómenos emocionales, la ansiedad, es el paradigma de lo que se entiende por emoción. Es la que ha permitido al hombre la mejor y más efectiva acomodación al ambiente y ha jugado un rol principalísimo en el desarrollo de la experiencia humana. Se presenta en la conciencia planteando anticipaciones que no se dan en el resto del reino animal y ello ocurre en la medida en la que los mecanismos básicos comunes se superan mediante el procesamiento de información verbalmente codificada que permiten a la ansiedad humana posibilidades adaptativas casi infinitas. Ocupa un lugar tan central que muchos organizan sus esquemas teóricos como si fuera la única emoción. Sin embargo parecería que es posible recortar la ansiedad de las otras ya que se asume que para cada emoción dada, una vez que ha podido ser definida con propiedad, le corresponde un sistema cerebral más o menos determinado. Se ha propuesto que los ganglios basales y el sistema límbico constituyen el mecanismo general para las acciones que procurarán objetivos y generarán efectos y consecuencias motivacionales y emocionales. Modelo motivacional general En líneas generales, se puede afirmar que los aspectos cognitivos de la actividad humana dirigida al logro de metas y resultados, los que tienen que ver con el reconocimiento del objetivo como tal y la evaluación de los resultados de la acción, se desarrollan en relación con el sistema límbico. Los aspectos motores, es decir el establecimiento y la ejecución de los programas motores dirigidos a un determinado objetivo, se organizan en vinculación con los ganglios basales. La coordinación superior de estas actividades en tiempo real (tarea específica de la memoria de trabajo) se encuentra bajo el control de la corteza frontal. Esto es, obviamente, una simplificación extrema. Son solo los trazos gruesos en cuyo marco se deben ejecutar y coordinar un conjunto de funciones subsidiarias. Las metas deben ser reconocidas como tales; los objetivos biológicas esenciales (refuerzos positivos o recompensas tales como comer, beber, etc.) son dados de manera innata. Pero en el hombre se socializan hasta tales extremos que quedan disimulados como tales y si bien su consecución se encuentra garantizada en el contexto de sociedades con cierto desarrollo, el proceso de obtenerlos insume una enorme cantidad de estaciones intermedias. Por otro lado el hombre tiene un conjunto de objetivos o metas que son psicosociales y generan efectos motivacionales tan intensos (o más) que los biológicos. Motivado, literalmente empujado por necesidades y deseos el hombre debe ir donde, en espacio y tiempo, los objetivos puedan ser encontrados. Y para hacer esto, es necesario establecer una serie de subobjetivos relacionados que le permitan diseñar conductas de aproximación (gradiente de metas Hull 1943). Este proceso consiste en la formación de asociaciones entre estímulos inicialmente neutrales, o señales, y los refuerzos positivos innatos. Las señales son, a partir de ahora, refuerzos secundarios positivos y se utilizan para establecer una cadena infinita de nuevos refuerzos habitualmente socializados y verbalmente codificados, la que muchas veces, termina por ocultar los primeros objetivos. En ambientes en los que no existen elementos como para iniciar estos gradientes se activan mecanismos exploratorios muchas veces innatos pero también aprendidos, que llevan a la búsqueda de los objetivos en ausencia de un conocimiento previo de su localización, impulso éste que podríamos llamar sin dificultades, motivacional. Este mismo proceso, que en el fondo es un aprendizaje, se puede realizar en relación a resultados indeseables (refuerzos negativos o castigos) tales como dolor o la proximidad de peligro, y ello se logra a través de mecanismos asociativos idénticos. Hay mucha evidencia de que un rol central en este proceso de aprendizaje de señales de refuerzo, tanto para las positivas como para las negativas, es desempeñado por neuronas de la amígdala. Sistema de aproximacion conductual Una vez que las asociaciones se formaron se ejecutan comportamientos de aproximación (cualquier conducta que aumente las posibilidades de ocurrencia de la señal en tiempo o espacio) si es un refuerzo positivo o de escape o evitación si es un refuerzo secundario negativo. El ambiente es lo suficientemente complicado como para que se formen largas cadenas de refuerzos secundarios relacionados para llegar a obtener conductas efectivas de aproximación o evitación. La información concerniente a esas cadenas debe ser transmitida desde el lugar en el que se establecen inicialmente (amígdala) al sistema motor en los ganglios basales. Este paso parece realizarse a través de proyecciones desde la amígdala al n. accumbens. El n. accumbens recibe información acerca de refuerzos secundarios tanto positivos como negativos y Gray propuso que usa esa información para establecer la secuencia de subobjetivos y definir la sucesión de pasos motores que son requeridos para lograr el objetivo. El contenido sensoriomotor detallado de cada paso estaría en el sistema estriado dorsal, que relaciona el
caudado-putamen con las cortezas sensoriales y motoras, con los núcleos ventral anterior y ventral lateral del tálamo y con el pálido dorsal. Si asumimos que las neuronas del caudado/putamen, en conjunto, reciben información del n. accumbens (indirectamente a través de núcleo dorsomedial y la corteza prefrontal) parece verosímil que la lista de subobjetivos que están en el n. accumbens puede ser trasladada en una secuencia de pasos sensoriomotores detallados al caudado putamen y sus conexiones talámicas, palidales y corticales. El comparador El proceso siguiente consiste en que cada paso sea monitoreado para estar seguros que el subobjetivo haya sido logrado. Gray propone que el monitoreo o proceso comparador es mediado por el sistema septohipocámpico (SSH) y el circuito de Papez asociado mediante un loop desde el subículo (la mayor estación de salida del SSH), vía los cuerpos mamilares, el tálamo antreroventral y la corteza cingulada volviendo al subículo. La información acerca del estado actual del mundo externo es analizada primero por los sistemas sensoriales del neocórtex y luego van, vía el lóbulo temporal (más específicamente vía las cortezas perirrinal y parahipocámpica) a la formación hipocámpica (donde es recibida primero por la corteza entorrinal). La información recibida por la formación hipocámpica es procesada de manera multimodal y altamente abstracta. Hipotéticamente el comparador funciona de un modo tal que, si los estímulos concuerdan, el control de la conducta lo ejercen rutinariamente otros mecanismos cerebrales. En cambio, si los estímulos no concuerdan por la aparición de una novedad, o si se trata de estímulos de castigo o de ausencia de recompensa, se genera ansiedad (normal), se activan patrones conductuales adaptadas a los estímulos ansiógenos y se hace conciente la percepción de la emoción. En los trastornos ansiosos el comparador relaciona de manera disfuncional los estímulos actuales con los esperados. Para funcionar adaptativamente, el comparador debe tener acceso y procesar mucha información. Ella proviene tanto de los acontecimientos sensoriales actuales como de los eventos esperados. Debe tener, además, información acerca de los probables futuros comportamientos, es decir, sobre planes motores y de los cambios que alguna vez produjeron, en el contexto, programas motores ya ejecutados. Hay entonces cuatro elementos que evalúa el comparador: El estado presente del ambiente exterior, El pasado almacenado como regularidades ambientales, La intención futura del programa motor y Las relaciones entre los programas motores realizados y los cambios producidos en el ambiente que se encuentra almacenado en la memoria. Todo ello conduce a una predicción que, a su vez, debe ser contrastada con la realidad. La información procedente del mundo exterior, ya procesada en las áreas asociativas, entra al sistema septo hipocámpico a través de la corteza entorrinal (en el lóbulo temporal) que recibe información de las áreas corticales y la envía a la formación hipocámpica. Los datos llegan a las células granulares del giro dentado a través de la vía perforante, por las fibras musgosas a la zona CA3, mediante las colaterales de Schaffer al área CA1 y finalmente al subículo que es la principal vía de salida. Una característica de este sistema (Gray) es el hecho de que entre las células granulares del dentado y las células CA3 parece existir una barrera que a veces potencia y a veces decrementa (habituación) los estímulos. La potenciación dependería de la entrada al sistema septo-hipocámpico de influencias noradrenérgicas provenientes del locus coeruleus. La participción de la corteza prefrontal en la conducta emocional parece ser filogenéticamente muy antigua. Hay vías prefrontales a la corteza entorrinal, el hipocampo y el área septal y hacia la corteza cingulada y el hipotálamo donde también proyecta el subículo, cerrándose el círculo. Como la corteza prefrontal tiene tanta importancia en la organización y ejecución de los programas motores parece lógico, que la proyección prefrontocingulada sea la vía de entrada de la información sobre los planes motores para hacer predicciones que luego se enviarán al subículo. El área prefrontal es rica en terminales dopaminérgicas. Se piensa que esta inervación dopaminérgica constituye un input modulador que es importante para el almacenamiento de la memoria funcional (de trabajo). Una alternativa posible, planteada por la escuela inglesa, es que la corteza prefrontal haya tomado el control del sistema septro hipocámpico en el hombre, pero a través de los sistemas corticales del lenguaje. Esto avalaría las descripciones (por ejemplo de Damasio) acerca de personas con lesiones prefrontales que son tan capaces de describir las reglas para guiar su conducta como incapaces de seguirlas. Es como si la lesión prefrontal impidiera que la formulación de una regla codificada verbalmente influyera sobre la conducta prescripta por la regla. También se explicaría la mejoría de ciertos síntomas ansiosos mediante cirugía que corta las conexiones prefrontales-cinguladas con el cerebro límbico. Se interrumpiría la vía que, desde la corteza prefrontal, sería una señal de alarma alternativa que actúa en reemplazo de o en tándem con las aferencias monoaminérgicas más antiguas que activan el sistema septohipocámpico. Esta vía, sería responsable de síntomas relacionados con mecanismos lingüísticos tales como la asociación semántica, del tipo de los obsesivos o los fóbicos generalizados. La información sobre el mundo debe ser comparada con las predicciones acerca del estado del mundo. El modelo (Gray 1982/1997) propone que el sistema encargado de hacer predicciones es el loop de Papez y que el proceso comparador es llevado a cabo por las neuronas subiculares del hipocampo. Él hipocampo participa en la psicobiología de la ansiedad mediante dos funciones esenciales: la mediación de distintas clases de memoria y su intervención en la cognición espacial. Las más populares teorías sobre el hipocampo han tendido a considerar aisladamente su función mnésica y han distinguido entre tipos específicos de memoria: de trabajo/de referencia, declarativa/procedural, espacial/taxonómica, relacional/asociativa, contextual/discreta. En esta lista el primer miembro de cada par se supone ligado a las funciones del hipocampo. Esta concentración del interés en la memoria no es sorprendente porque las lesiones que involucran al hipocampo producen amnesia y porque el hipocampo es el lugar de elección para demostrar la potenciación a largo plazo, un sustrato putativo de la memoria. Pero parece que se trata de un error. La falla de éstas teorías radica en el hecho de que todas imaginan al hipocampo como creando alguna clase de memoria. Por lo pronto el hipocampo no es el depósito final ni siquiera de aquellos tipos de memoria en la que parece estar involucrado. Además, la potenciación a largo plazo puede ser obtenida en muchas regiones sino en todas del SNC y hasta se ha propuesto (Goddard) que se ve fácilmente en el hipocampo porque es uno de los pocos lugares en la que ella no ocurre en condiciones fisiológicas mientras que otras áreas muestran menos potenciación experimental porque su sinapsis está al borde de la saturación. Sin embargo, el hipocampo es importante para la performance de la memoria no porque actúa almacenando información correcta, sino porque previene el almacenamiento o la búsqueda de información incorrecta. Toda memoria es una función de la actividad y plasticidad de áreas neocorticales y subcorticales apropiadas y la aparente función de memoria intermedia del hipocampo deriva del hecho de que éste sistema previene la confusión durante el estado de consolidación más que almacenando temporariamente la información durante este período intermedio. Esta hipótesis es la misma que plantean Weiskrantz y Warrington al afirmar que las lesiones del hipocampo afectan las tareas con alto grado de interferencia. El efecto del procesamiento llevado a cabo por el hipocampo bajo ciertas condiciones es el de suprimir, activamente, la formación de memorias incorrectas (o inhibir programas motores que conducen a objetivos incorrectos). Nótese que en estos casos las funciones mnemónicas del hipocampo son la consecuencia natural de la no-mnemónica función de resolución de conflictos la que es realizada por el sistema septo hipocámpico bajo condiciones que generan ansiedad. El hipocampo puede ser involucrado a menudo en tareas que requieran la memoria de trabajo no debido a que actúa como esa memoria en sí mismo sino porque esas tareas de evaluación y comparación son generadoras de interferencias, por lo que el hipocampo será requerido para suprimir los patrones de descarga inapropiados. La ansiedad es consecuencia de un mecanismo que debe ser perfecto o casi perfecto ya que las demandas adaptativas exigen una sintonía extremadamente fina para permitir el ajuste comportamental que conduzca al logro de buenos resultados. Otra función del hipocampo es la del análisis espacial; se supone que la función general del comparador de detectar estímulos insperados, establecer predicciones para su futura ocurrencia, interactuar con los programas motores en curso (interrumpiendo aquellos que llevan a situaciones de conflicto y no los que llevan al logro de objetivos) y con sistemas exploratorios capaces de reducir la incertidumbre ambiental, todo lo que puede servir tanto para construir y modificar mapas espaciales como para detectar amenazas y modificar planes motores. No es pensable que el hipocampo esté involucrado en el análisis espacial y la ansiedad por casualidad. Hay una íntima relación entre estas dos funciones una cognitiva y la otra emocional. La conducta más sensible a los ansiolíticos es la evaluación del riesgo, esto es la exploración del espacio que puede contener una amenaza. No tiene sentido elegir entre entender esta conducta como un análisis espacial o como ansiedad; es las dos cosas simultáneamente. Así, la relación entre el análisis espacial y la ansiedad es filogenéticamente muy antigua y persistente. En las jererquías comportamentales el hipocampo es involucrado recién cuando se llega a lo que definiríamos como peligro potencial con conflicto. Esta situación, bajo ciertas circunstancias es de resolución de conflictos; definir cual de las tendencias de respuestas en competencia en ese momento es más apropiada en el contexto determinado y cuáles no lo son, e inhibir las inapropiadas. El estado emocional ligado a las operaciones de este sistema es la de ansiedad. Al final de cada ciclo predictivo las neuronas subiculares responsables del proceso comparador toman una decisión; si todo está bien se inicia un nuevo ciclo predictivo, asociado con el siguiente análisis del estado actual del mundo. Si hay un conflicto entre la acción preplaneada y la acción requerida por la actual situación o si hay predicciones conflictivas o cuando el subobjetivo ha sido asociado recientemente con un refuerzo negativo y desde allí hay una aproximación conflictiva o requerimientos evitativos, el programa motor es interrumpido. Entonces el sesgo de la selección de información debe ser dirigido a la resolución de problemas planteados por el conflicto. Esa resolución requiere conductas exploratorias dirigidas hacia el estímulo nuevo o conflictivo, junto con la elaboración de un nuevo programa motor. Es probable que esos outputs desde el subículo son mediadas por sus proyecciones al n. accumbens. La ansiedad La ansiedad puede entenderse como producto de la actividad del sistema de inhibición conductal. Los inputs mayores son estímulos que amenazan con castigos o con no-recompensas, los estímulos novedosos y/o ambiguos y los estímulos de miedo innato (incluyendo aquellos que aparecen durante la interacción con otros sujetos). Los outputs más importantes, son la inhibición de la actividad motora en curso tanto la consumatoria como la dirigida a obtener recompensas, el incremento de los niveles de alerta y el aumento de la atención en el ambiente, especialmente a las novedades del ambiente. Este sistema se apoya, neuroanatómicamente, sobre el sistema septohipocámpico (SSH), es decir el área septal, la formación hipocámpica y sus interconexiones; el circuito de Papez -yendo desde el subículo en la formación hipocámpica hacia los cuerpos mamilares, el tálamo anterior, la corteza cingulada y volviendo al subículo- los inputs corticales hacia el SSH desde las cortezas entorrinal y prefrontal, los inputs noradrenérgicos, colinérgicos y serotoninérgicos ascendentes hacia el SSH, los input ascendentes dopaminérgicos a la corteza prefrontal, la inervación noradrenérgica del hipotálamo y quizás las fibras descendentes noradrenérgicas del locus ceruleus. El SSH junto con el área entorrinal y al circuito de Papez funcionan como el predictor. En el hombre la información almacenada a la que accede el comparador es en parte verbal. Las relaciones bidireccionales entre el SSH y las áreas neocorticales del lenguaje permiten que éste funcione más o menos independiente de los inputs biológicos puros. En esta interacción entre el SSH y las áreas del lenguaje el que permite al primero jugar un rol importante en las funciones cognitivas humanas, en las que participan las cogniciones de ansiedad, aún cuando no se encuentren coloreadas afectivamente. En este rol la capacidad del hipocampo para el análisis multidimensional de los estímulos y respuestas es particularmente importante. Los trastornos de ansiedad Sobre la base de lo expuesto en este capítulo sobre la ansiedad normal en tanto proceso adaptativo pueden elaborarse hipótesis fisiopatológicas diferenciales para cada uno de los trastornos de ansiedad, asumiendo así una sistematización categorial de los diferentes cuadros, lo que se corresponde con las observaciones clínicas. Aún los más acérrimos defensores del modelo dimensional empiezan a conceder que los trastornos de ansiedad no pueden ser explicados como emergentes más o menos azaroso de un continuo sintomático ansioso. Así, puede entenderse el trastorno por ansiedad generalizada como una consecuencia de un sistema septohipocámpico altamente reactivo, como una especie de comparador hiperactivo constitucionalmente determinado. Este funcionamiento explicaría la preocupación excesiva del TAG y las conexiones con los ganglios basales la producción de fenómenos de tensión muscular característico del cuadro. El trastorno de pánico tendría su punto de partida en estímulos interoceptivos, verosímilmente originados en los núcleos del rafe, específicamente la sustancia gris periacueductal de acuerdo a los hallazgos de Graeff, como consecuencia de las aferencias a los mismos desde los quimiorreceptores aórticos y carotídeos vía el núcleo del tracto solitario, principalísima estación receptora de información visceral. El mecanismo sería congruente con el concepto de la falsa alarma por sofocación planteado por Klein hace años y mediante él se podría dar una respuesta unificadora a muchas alternativas fisiopatológicas propuestas para el pánico (crisis desencadenadas por la inyección de lactato, por inspiración de aire con CO2, durante el sueño profundo o el período premenstrual, etc.) todas las que comparten el hecho de generar una hipercapnia cerebral transitoria. Las fobias específicas dependerían de alteraciones en las asociaciones de refuerzos y señales en la amígdala y su mecanismo esencial sería el condicionamiento de señales neutrales con estímulos aversivos en muchas oportunidades innatos. Participaría, además, un modo especial de funcionamiento del comparador que impediría la inhibición de respuestas comportamentales adecuadas para condiciones de vida humana arcáicas, las que progresivamente deben ser reemplazadas por otras más adecuadas al contexto en el que la vida actual se desenvuelve. La fobia social tendría su punto de partida en las áreas asociativas corticales de la corteza parietal posterior. Allí confluye la información del mundo exterior (especialmente visual y auditiva) con la de interoceptiva y su procesamiento genera resultados distorsionados tanto desde el propio cuerpo como de las amenazas sociales percibidas en el entorno. Los estímulos internos y externos son vistos como especialmente amenazantes para el desenvolvimiento de la vida social del sujeto y los componentes fisiológicos, cognitivos y comportamentales adoptan una configuración clínica muy especial. Los síntomas del trastorno obsesivo compulsivo, especialmente los cognitivos (rumiaciones, preocupaciones, pensamientos intrusivos, impulsos e imágenes) parecen entenderse muy bien en términos de un excesivo scanning para las amenazas por parte del comparador que reposa en el corazón del modelo. Sin embargo en esa patología juegan un rol muy importante, seguramente determinada por factores genéticos, la corteza cingulada y los ganglios basales. Conocida la asociación entre el TOC y el trastorno de Gilles de la Tourette, lo común a ambos cuadros descansa en la naturaleza repetitiva y compulsiva de sus síntomas. Al menos parte de los patrones comportamentales involucrados en los rituales compulsivos pueden estar mediados por mecanismos estriatales que comienzan a mostrarse disfuncionales en el TOC, generando una especie de tic mental en la cual la rutina cognitiva corre en la corteza automáticamente, como la rutina motora que provoca el tic propiamente dicho. El TOC sería una diferente disfunción del circuito entre la corteza cingulada y los ganglios basales. Así las obsesiones pueden asociarse a una participación, en la actividad del comparador, de la corteza cingulada en relación con componentes verbales prefrontales, mientras que las compulsiones relacionadas proveen un paralelo cercano a los tics motores y las coreas y pueden asociarse a una participación de los ganglios basales. Finalmente, el trastorno por estrés postraumático (TEPT) estaría ligado solo periféricamente a los trastornos ansiosos y sería un puente entre ellos y los trastornos disociativos. La fisiopatología del TEPT se apoya en dos grandes pilares; por un lado en las disfunciones que siguen a alteraciones en el hipocampo producidas por la exposición a cierto tipo de estresores, con severas alteraciones de los procesos mnemónicos (deterioro de la memoria verbal a corto plazo y perturbación de las funciones de filtro del hipocampo que facilitan las intrusiones y los flashbacks) y secuelas disociativas. Por el otro, en una alteración persistente del eje neuroendócrino (distorsiones en el cortisol, los opioides endógenos, etc.) con modificaciones de la expresividad genética en áreas claves de la corteza cerebral.

Cognición y psiquismo
Dr. Luis Ignacio Brusco
Introducción
La idea de este trabajo es pensar algunas consignas sobre las funciones mnésicas y su relación con la emociones de las personas, yendo de la fisiología a la patología. La primera parte del mismo se va a dirigir hacia la cognición normal y de cómo funcionan los métodos de aprendizaje en el sistema nervioso central. Cómo es que memorizamos y por ejemplo cómo es que en este momento el lector está grabando lo que está leyendo. La segunda parte se va a dirigir al proceso patológico, tratando de explicar la fisiología normal del sistema nervioso central. Sin entrar en excesivos detalles, pero sí dando puntos críticos para tener un concepto diferencial entre los diferentes procesos de memoria normal o anormal y su relación con los procesos emocionales. Desarrollo El sistema nervioso central tiene neurotransmisores, que son sustancias que sirven como una especie de mecanismo de comunicación entre las diferentes neuronas. Estos tienen diferentes lugares de síntesis, diferentes centrales nucleares que los secretan. Todos son conjuntos neuronales, sin embargo, las neuronas que los componen son diferentes pues se fueron diferenciando y migrando hacia estructuras con actividad enzimática específica para cada neurotransmisor. Uno puede decir que son un conjunto celular funcionante bajo la corteza, es decir, subcorticales y cumplen una función neuro-química específica que termina siendo una actividad del sistema nervioso. Por ejemplo en un zona del tronco encefálico del ser humano existe el núcleo Basal de Meynert, que cumple una función acetilcolinérgica. Es decir que tiene exacerbada la síntesis de acetilcolina por lo cual seguramente existieron genes que se destaparon y expresaron fundamentalmente esta función. Es entonces clave la actividad diferenciada de enzimas que producen el neurotransmisor correspondiente en cada zona. Se ha planteado además la relación del núcleo de Meynert con la enfermedad de Alzheimer, siendo una patología de la aceticolina y este neurotransmisor parte de esta gran central. Como es conocido , las más recientes investigaciones de la farmacología apuntan fundamentalmente al reemplazo o el aumento de aceticolina en el sistema nervioso central. La fisiología acepta ahora que uno puede hacer lo inverso como producto de un modelo animal del Alzheimer, justamente lesionando este núcleo. Los núcleos de rafe son otras centrales que se encuentran relacionadas con la serotonina. Estos núcleos serotoninérgicos son modificados cuando en la depresión se utilizan antidepresivos que influyen sobre la serotonina inhibiendo la recaptación de la misma. Otro núcleo importante es locus coeruleus, que sintetiza noradrenalina conocida por su importancia en la ansiedad, donde dispara al sistema simpático. Otro es el núcleo tegmental ventral que está debajo del locus coeruleus y sintetiza dopamina, es decir que en la cadena de síntesis sus neuronas llegan solamente hasta la este neurotransmisor. Existe otro núcleo que es un conjunto celular llamado sustancia nigra, siendo otra central de dopamina pero es parte de los ganglios de la base. Se encuentra su actividad disminuida en la enfermedad de Parkinson y los trastornos cognitivos emocionales y conductuales asociados a la misma. El núcleo tegmental ventral tiene mucho que ver con la esquizofrenia que es donde la función dopaminérgica a diferencia de lo anterior está aumentada. Existe por último otro conjunto nuclear, conformando parte del hipotálamo, que son los tubérculos mamilares, siendo una central histaminérgica. Cada núcleo subcortical tiene una especie de tela de araña desde donde eligen sus vías, es decir sus redes hacia diferentes sectores. Por ejemplo, se sabe muy bien que el núcleo tegmental ventral y la sustancia nigra envían la información a dos grandes sectores. Uno es la sustancia nigra que compone la vía dopaminérgica hacia la zona subcortical-estriada y otra es la tegmental ventral que manda la vía a la corteza frontal. Donde se excita la función desinhibitoria como por ejemplo en los síntomas positivos de la esquizofrenia. Un punto muy ilustrativo es cuando un paciente con Parkinson ingiere por vía sistémica L-Dopa que se transforma en dopamina y la función no sólo estimula lo motor través de esta red, sino que se excita el lóbulo frontal. Mejora entonces la función depresiva del paciente pero a veces produce una psicosis dompamino-mimética. Vamos a hablar entonces, del conjunto serotoninérgico que son los núcleos del rafe y la sustancia gris periacuedectal. Ellos tienen conexiones con el lóbulo frontal y con el tronco siendo mucho más subcorticales pero son parte del sistema límbico. El sistema Límbico es un conjunto de estructuras relacionadas con la emoción y la memoria fundamentalmente. Está compuesto por diferentes estructuras relacionadas en red con diferentes funciones, por ejemplo sabemos que hay un núcleo Basal que es el de Meynert que tiene acelitolina. Este neurotransmisor tiene relación con la función de estimulación mnésica fundamentalmente modulando positivamente al glutamato . La acetilcolina no solamente tiene esta función sino también tiene relación con la función autonómica, entonces uno puede observarla no sólo a nivel central, como el núcleo Basal , sino que la puede detectar al nivel medular y periférico. La función autonómica es otro ejemplo de cómo el sistema nervioso central tiene claras relaciones periféricas y neurovegetativas regulando diferentes funciones desde lo psíquico a lo corporal o viceversa . Existen otros núcleos límbicos con funciones pulsionales o instintivas sexuales como lo son los Septales. Estos producen una descarga emocional de satisfacción. Debemos recordar además que los neurotrasmisores no cumplen un función en sí sino que dependen de una compleja secuencia posterior en la que participan diferentes factores. Depende entonces qué receptor sea estimulado para ese neurotrasmisor, dónde está ubicado anatómicamente, dónde se ubica en la hendidura sináptica si pre o pos sináptica ,qué grado de sensibilidad presenta el receptor, qué neuromoduladores lo están modificando, cómo se encuentra la postsinápsis es decir qué modificaciones previas ha sufrido, si tiene los componentes básicos suficientes como por ejemplo proteínas, lípidos, proteína o ácidos nucleicos suficientes o cómo es la estructura genética de la neurona que se está estimulando. Si uno tuviera que decir cómo funciona el sistema nervioso central tendría que hablar desde el punto de vista de lo emocional, conductual instintivo o pulsional según las diferentes escuelas teóricas o del punto de vista cognitivo intelectual, racional o consciente que es el otro punto vista, es decir si uno pudiera decir en forma totalmente arbitraria como separaría la razón o intelectualidad de la emoción. Las funciones superiores o cognitivas como se las quiera llamar un lado y las funciones emocionales, instintivas o pulsionales por el otro, claro que esto es arbitrario pero es quizá una forma de estudiar la formulación de psiquísmo. Podría decirse que desde la teoría psicoanalítica uno es el consciente y otro el inconsciente. La cognición influye en la emoción y la emoción en la razón de modo que existe un ida y vuelta funcional y anatómico por los cuales los aprendizajes desde la infancia pueden modificar las condiciones intelectuales y emocionales y viceversa, y el reconocimiento de diferentes situaciones pueden modificar las funciones aprendidas emocionales. Si se tuviera que decir donde se encuentra la función intelectual tendríamos que ubicarla fundamentalmente en la corteza de asociación. Pero ¿Cuáles son las cortezas de asociación? Son las que procesan las funciones más complejas como por ejemplo el lóbulo prefrontal que principalemte realiza la toma de desiciones, la encrucijada parieto-temporo-ocipital que tiene la capacidad de abstraer, reconocer, el lenguaje y la musia. Por último el sistema límbico que desde el punto de vista cognitivo es un procesador de la memoria declarativa anterógrada pero tiene un claro componente relacionado con la emoción siendo quizá este último el lugar de relación más claro entre la cognición y la emoción. Sin embargo no es posible encontrar un modelo animal con esta función porque no hay corteza de asociación ni siquiera está desarrollada en el animal más parecido al ser humano que es el chimpancé o el gorila. Estas cortezas pueden dividirse entonces en tres grupos fundamentales. La corteza frontal se desarrolló en el ser humano. Siendo que los primates, tenían una frente mucho más reducida en espacio que el ser humano que dio cabida a esta zona prefrontal. Ese fue el espacio que le cedió el cráneo al cerebro avanzando también el resto de las cortezas, desarrollándose además la corteza de seis capas de última aparición, es decir la neocorteza . ¿Qué permite esta corteza?. La función frontal, lo que van a ser frecuentemente, es que si se lesiona una parte interna del lóbulo frontal puede producirse una depresión secundaria de origen orgánico. Frecuentemente va a ver por que esa persona no toma decisiones y no tomar decisiones la lleva a tener un contexto emocional patológico. Sin embargo, si se atrofia o lesiona la parte inferior del lóbulo frontal, es decir, el lóbulo orbitario lo que sucede es totalmente diferente, ocurre una desinhibición de la conducta, es decir que indudablemente la zona inferior del lóbulo frontal es inhibitoria y su destrucción desinhibe y la superior del lóbulo frontal es desinhibitoria y su lesión inhibe. Otra estructura es una encrucijada cortical, un conjunto parieto-témporo-occipital. Esa encrucijada tiene función de abstracción y encierra los procesamientos intelectuales más complejos entre ellos el lenguaje, es decir el área de la comprensión del mismo en donde se encuentran la función de los procesos de abstración semántica , pero también donde está el área de las prosodias es decir de la música , la que nos permite la comprensión de la expresión, exclamación, interrogación del lenguaje o el oído musical. La última estructura, es la más antigua filogenéticamente relacionada con la asociación es el sistema límbico, la parte cortical perteneciente al sistema límbico que está muy cercano a la emoción, como última parte de la razón que se nos acerca a la emoción. Ese sistema límbico tiene dos funciones, una cognitiva y otra emocional. La funcionalidad del sistema límbico relacionada con la cognición es la memoria declarativa pero con lo instintivo o pulsional se describen un conjunto de alternativas mucho más complicadas . El sistema límbico, es un sistema de alta complejidad. Un conjunto de estructuras relacionadas que fueron descriptas primero por Papez basándose en un comentario de Broca sobre la posibilidad de que una estructura cerebral como la circunvolución de cuerpo calloso estuviera relacionada con la función emocional y a la que luego se le fueron agregando otras zonas con las que no todos los autores estuvieron de acuerdo. Lo descripto por Papez es una red que comienza en el hipocampo y que va posteriormente por el fórnix o trígono hasta los cuerpo mamilares, desde éstos hacia el tálamo anterior y desde aquí a la circunvolución del cuerpo calloso. La zona cognitiva del sistema límbico es el hipocampo, es una zona interna cortical antigua, relacionada con la arquicorteza y con la función de memoria declarativa anterógrada. Memoria que implica acordarse situaciones concretas como qué comí esta mañana, dónde vivo o dónde estoy. Dentro esta memoria pueden hallarse diferentes tiempos. Un tiempo inmediato, de segundos, que es por ejemplo acordarse un número de teléfono que implica a la memoria de trabajo o inmediata y se encuentra en la función prefrontal, un tiempo posterior, de minutos, que es la memoria anterógada que es la que falla le enfermedad del Alzheimer que es la que depende del hipocampo y un tiempo más antiguo, que todos conocen, que es la memoria retrógrada Estas diferentes memorias declarativas representan diferentes procesos que van desde procesos sinápticos eléctricos en un comienzo hasta síntesis proteica, cambios conformacionales, geométricos y nuevas sinapsis en las más antiguas implicando además estructuras diferentes. Entonces, las funciones cognitivas pueden enmarcarse en el lenguaje, las gnosias o reconocimientos, las praxias o prácticas, la memoria en sus diferentes tipos y la consecuencia de la memoria: el aprendizaje que es la capacidad que tiene la persona o un animal de modificar su conducta a partir de la experiencia anterior, por experiencia previas. El conjunto de estas funciones hacen a la capacidad intelectual al consciente intelectual al que antes equivocadamente veíamos como la única función que hacía a la expresión intelectual de una persona. El coeficiente intelectual enmarca entonces las prácticas, el lenguaje, las gnosias, el conocimiento, la memoria y el aprendizaje. Ellos concretizan la capacidad global que es la abstracción consecuente de todo esto. Una estructura que todavía no mencioné y que forma parte del sistema límbico como un gran regulador es el conjunto nuclear amigdalino, estructura interna del lóbulo temporal cercana al hipocampo que sería lo que el cerebelo al sistema motor, es decir el coordinador del sistema límbico encontrándose relacionado con la memoria emocional que es una gran reguladora tanto de la cognición como por supuesto de la emoción. El hipocampo es una ruta de ida entre la memoria inmediata y la memoria retrógrada. Este concepto es clave, falla en la enfermedad del Alzheimer, pues se altera el camino mnésico al atrofiarse el hipocampo, pero falla también en otras patologías algunas de las cuales se confunden con la enfermedad anterior. El paciente puede repetir las cosas inmediatas o también puede recordar las cosas muy viejas, pero no puede hacer que alguna de ellas pase de una a la otra. Sabemos además que existe un peaje que hay que pagar para que la ruta de ida funcione y este lo cobra la amígdala es decir la emoción y esto es clave porque a la mayoría de las cosas las olvidamos según la definición de memoria, pero no necesariamente se han borrado definitiva y terminantemente o por lo menos han producido un cambio conformacional cerebral. Debemos tener presente que permanentemente mueren neuronas en nuestro cerebro es decir que un cerebro adulto maduro tiene muchas menos neuronas que el de un niño, éste que el de un bebé y éste que el de un feto. Parte del neurodesarrollo implica la muerte de neuronas, en una especie de evolución Darwiniana neuronal es decir que quedan unas pero mueren muchas otras. Ahora ¿Qué determina que mueran unas y no otras? ¿Qué sería de nuestra personalidad si hubieran quedado otras? ¿Porqué mueren las que mueren? ¿Qué mensajes proteicos, sinápticos y geométricos quedan en las neuronas vivas? Entonces el sistema emocional-instintivo tiene funciones primarias. Ellos son: la alimentación, agresión, miedo, control térmico conductual y la sexualidad. El animal tiene estos instintos que el ser humano comparte relativamente, esto lo relacionamos con los animales en estructuras subcorticales que las compartimos en función y anatomía. Como mencioné, una estructura muy importante es el conjunto nuclear amigdalino, que está íntimamente relacionado con el hipocampo, que dejaba que la memoria inmediata se transforme en memoria retrógrada. En el hipocampo se encuentra una sinapsis especial que se llama potenciación a largo plazo o a largo término. Función dependiente fundamentalmente del glutamato que es el neurotransmisor exitatorio más importante del sistema nervioso central. En el hipocampo la memoria depende del glutamato que es un aminoácido muy simple pero es un neurotransmisor exitatorio muy importante y la amígdala que es el gran regulador de la emoción a través de las señales moduladoras que envía al hipocampo por medio de neurotransmisores. La función que cumple la amígdala tan cerca del hipocampo, y no por casualidad, ayuda a recordar siempre que exprese una emoción o ansiedad la que se genera cuando lo que se presenta a nuestros sentidos parece poco común o extraño. Es decir que memoriza lo emocional, haciéndonos sentir la diferencia entre lo conocido y lo extraño produciéndonos esto último una reacción lógica de estrés ante lo desconocido ayudando a fijar la memoria. Diríamos ¿qué está pasando en este momento acá? Lo que pasa es que estamos viendo algo que no estamos acostumbrados a ver o a sentir. Puede existir patología de este proceso, puede estar alterado y de repente su neurosensor darnos una sensación errónea. También puede pasar que nos de una información por si sola, como si fuera una crisis amigdalina produciendo una descarga neurovegetativa simulando un ataque de pánico, y si se realiza una tomografía por emisión de positrones durante un ataque de pánico se observaría una hiperactividad de la amígdala, pudiendo después existir además un recuerdo consciente o inconsciente que descargue a la amígadala. Puede pasar lo contrario, que la amígdala responda en forma disminuida como pasa con el autista o con los esquizofrénicos que comen del tacho de basura y perder total conciencia social o ambiental, o puede ser que funcione normalmente y darle contexto emocional a las cosas y siendo la estación de peaje, es decir el control de la formación de la memoria. Si las funciones están bien la amígdala ¿qué hace? Responde ante situaciones extrañas con sus eferencias hacia el hipocampo pero también hacia el hipotálamo produciendo la respuesta autonómica correspondiente. Sólo recordamos el día que chocamos o nos acordamos del día que nos enamoramos de nuestra novia en el colectivo. Sin embargo, viajamos millones de veces en colectivo, pero la amígdala sólo le dio posibilidad de grabar al hipocampo cuando la función de memoria pasó por él para hacerse memoria retrógrada. Debe tener el hipocampo el contexto emocional suficiente que se lo da la amígdala para que grabe la información. Depende esto de los neurotransmisores, que se encuentran en esta sinápsis. Siendo la acetilcolina un reforzador la serotonina y GABA un ihibidor de la memoria. Existen además neurotransmisores con función dual como la noradrenalina o endorfinas que depende dónde y con qué concentración actúen modifican la memoria en más o en menos. Entonces en el hipocampo se produce la potenciación a largo plazo (LTP); ésto depende del glutamato y de la modulación antedicha. Lo que el glutamato permite cuando se combinan dos estímulos diferentes es la entrada de calcio a la célula. Esa es la función de los receptores para el glutamato y la L.T.P. es la conmbinación de un receptor llamado ampa que se despolariza con un primer estímulo despolarizando a la célula, y el refuerzo dado por otro receptor llamado NMDA (N-metil-D- aspartato) que se activa con un segundo estímulo dejando entrar calcio por el canal correspondiente. ¿Qué hace el calcio? Es un segundo mensajero, éste mensajero nada más que eso, que dice lo que va a pasar después pudiendo pasar muchas cosas, pero lo más interesante que puede pasar es por un lado reforzar la acción de éstos por lo cual ante un nuevo estímulo la célula reacciona con memoria dando más respuesta con un estímulo conocido siendo el LTP entonces memoria celular, lo que en la práctica se la considera un mecanismo equivalente al de la memoria animal. El glutamato produce modificaciones genéticas que se traducen en expresión proteica a partir de los genes que se destapan produciéndose los llamados segundo mensajeros, pudiendo considerarse como un material de lectura para nuestra memoria. Además estas proteínas pueden producir modificaciones en la conformación de las células generando nuevas sinapsis, modificaciones geométricas neuronales, cambios en el número y sensibilidad de receptores en diferentes lugares y modificaciones enzimáticas Esto es la base del aprendizaje ,es lo que pasa en el hipocampo, es lo que tiene alterado el paciente con Alzheimer pero es quien se encuentra con una respuesta anómala cuando la amígadala lo condiciona en forma patológica como por ejemplo en la depresión, en las neurosis , en el estrés importante como el pos traumático, patologías en la que existe un marcado deterioro de la memoria declarativa. La amígdala entonces tiene una función importante nos permite activar la función simpática, la parasimpática ,la respiración, los reflejos, las conductas, la actividad hormonal, es decir nos da información a la función autonómica y conductual para responder ante un estímulo diferenciando el conocido del extraño. Es muy importante la reacción del hipotálamo que es una especie de reactor, hace lo que dice la amígdala, si es necesario responde con ansiedad. Entonces la amígdala comunica hay que responder con ansiedad y el hipotálamo responde disparándola. Luego se entera el hipocampo. Que graba o no esta información. ¿Cómo se regula esto? A partir de las señales es decir de neurotransmisores que modulan el glutamato, potenciando la reacción del mismo. Formando memoria retrógrada al levantar la barrera y permitiendo engramar la información. Como dije esto depende de muchos neurotransmisores pero la puerta es el hipocampo y el portero la amígdala. La memoria declarativa entra entonces por el lóbulo frontal en forma inmediata. Luego se dirige al hipocampo en donde la llamamos memoria anterógrada y después pasa a las cortezas de asociación más difusas, para acumularse. Se dirige entonces a las cortezas parietal posterior, a la occipital y frontal yendo después a las cortezas que rodean cada área primaria. Por ejemplo: la memoria visual está alrededor de la corteza visual primaria, la corteza auditiva está alrededor de la corteza auditiva primaria. O la memoria del lenguaje que está alrededor del área auditiva acortando probablemente el tiempo de evocación del mismo. La memoria declarativa no es la única existente desde el punto de vista cualitativo, ya es posible describir otros tipos de memoria que implican procesos, funciones y estructuras diferentes. Una de ellas es la de procedimiento, que es por ejemplo el recordar realizar una actividad como manejar o aprender a leer al revés y que se encuentra claramente diferenciada de la memoria declarativa. Abarca estructuras como el cerebelo y los ganglios de la base. Otra memoria ya más relacionada con la declarativa es la emocional, que como vimos es un gran reguladora de la anterior pero implica funciones y estructuras diferentes ya que la amígdala tiene un gran relación con ella. Muestra de ésta es cómo un paciente con una alteración importante de la memoria declarativa anterógrada, al recibir una noticia desagradable se angustia en ese momento, recordando la misma en lo inmediato pero luego no recuerda la causa que la produjo. Aunque la tristeza continúa independientemente del recuerdo declarativo, siendo un claro ejemplo de memoria emocional. Resumen Es la memoria entonces un proceso que nos permite precisar un recuerdo que se transforma en aprendizaje modificando la conducta del animal o del ser humano. Como vimos esto depende del nivel emocional y de ansiedad. Con poca ansiedad no hay grabación o por lo menos no es posible la evocación, pero sin ansiedad tampoco existe fijación. Ahora esto es desde el punto de vista de la definición de Memoria. Es decir un proceso que se graba se fija y se evoca, pero ¿Cuándo no se evoca que pasa? La pregunta es de compleja respuesta, pues resulta bastante difícil decir que porque una memoria no se evoque no produzca modificaciones en el sistema nervioso central, como hemos visto, o porque no se evoque en un momento no pueda evocarse en otro, siguiendo un camino bastante parecido al subconsciente. Es interesante conocer además, que la mayoría de los neurofisiólogos consideran que el borramiento de la memoria se produce durante el sueño REM que es en el que existen los sueños más vívidos, es decir cuando se sueña más, es cuando la memoria deja de poder evocarse coma tal. Pero quizá la obtengamos de otra manera, aproximándonos a las consignas freudianas. Como mínimo debemos aceptar, que son muchas las variables a considerar en la conjunción de la formación intelectual con la emocional. Y que la expresión genética puede modificarse claramente a partir de los segundos y terceros mensajeros cambiando desde la vida neuronal, hasta la conformación proteica de una célula. En ciertos momentos en que los procesos emocionales no dejen grabar la información, sea considerado el mismo como represión o como un proceso cognitivo de ansiedad, es probable que la información no tome las características típicas de memoria, pero no por ello no haber influido clara y profundamente en el psiquismo del hombre.

Patología y neuropsicopatología
Prof. Dr. Miguel Márquez
En la práctica cotidiana es frecuente que se considere como "psicosomáticas" a distintas estructuras patológicas en las que coexisten síntomas físicos y psíquicos. O a cuadros clínicos atípicos tanto porque los síntomas no coinciden exactamente con ninguna entidad nosológica clásica cuanto porque hay una falta de respuesta a la terapéutica convencional, en los que a falta de hallazgos biológicos que lo justifiquen, se presume la participación etiopatogénica de factores psíquicos. O a trastornos somáticos en los que su desencadenamiento o sus exacerbaciones coinciden, cronológicamente, con situaciones estresantes. O a cuadros que se producen en sujetos con determinadas características psicopatológicas.- Es así que, si repasamos la bibliografía actual, deberían incluirse dentro de lo que diferentes autores entienden por patología "psicosomática":
1. Los síntomas somáticos, inespecíficos o funcionales, de los pacientes deprimidos (depresión enmascarada, equivalentes o concomitantes depresivos);
2. Los síntomas somáticos, inespecíficos o funcionales, de los pacientes ansiosos, más lábiles y más claramente asociados con el estado emocional;
3. Los trastornos somatoformes (dismorfofobias, conversión, somatización, hipocondría, dolor somatomorfo);
4. Los trastornos ficticios con síntomas físicos, como el síndrome de Munchausen;
5. Las repercusiones psicológicas o psicopatológicas de las enfermedades somáticas, especialmente las crónicas, dolorosas o terminales;
6. Los trastornos mentales debido a una condición médica general (DSM IV), en los que la presencia de los síntomas se juzga como una consecuencia fisiológica directa de la condición médica;
7. Los factores psicológicos que afectan a las condiciones médicas (DSM III, III-R y IV), ya sea influyendo en el curso, interfiriendo en el tratamiento, constituyendo un factor de riesgo adicional o precipitando los síntomas físicos mediante respuestas fisiológicas asociadas al estrés.
Luego de que por décadas la visión dualista de la medicina buscara determinar qué y cuáles son las enfermedades psicosomáticas (y ¿qué y cuales no lo son?) y que las escuelas psicodinámicas intentaran hallar los porqués de las mismas, las concepciones modernas se preocupan hoy mucho más del cómo se produce la particular relación entre los fenómenos somáticos y los psíquicos en el terreno de los trastornos "psicosomáticos". Enumeraciones como las que realizamos más arriba incluyen condiciones de muy distinta etiopatogenia (o con muy distintos "cómos"), por lo que parece necesario realizar recortes específicos cada vez que se hace referencia a un tipo especial de trastorno "psicosomático". En el bagaje de los conocimientos psiquiátrico-psicológicos actuales no puede faltar un, aunque sea somero, conocimiento de los distintos cómos, ya que las etiopatogenias y los mecanismos fisiopatológicos diferentes permiten -obligan, diría yo- teorías explicativas distintas y abordajes terapéuticos particulares, porque los modelos psiquiátricos son tan insuficientes e inútiles como los psicodinámicos para entender este sector de la psicopatología.

La terapéutica psiquiátrica
Prof. Dr. Miguel Márquez
Introducción
En los umbrales del año 2.000, es posible afirmar que las últimas décadas del siglo que dejamos atrás han sido los de la consolidación de las Neurociencias como instrumento teórico básico sobre el que se asienta la explicación y la comprensión de los diferentes abordajes terapéuticos de los trastornos mentales. Rescato aquí un elemento fundamental probado por las investigaciones de los últimos tiempos cual es el hecho de que los aprendizajes se asocian a cambios en la efectividad de las conexiones neurales, que dependen, obviamente, de modificaciones estructurales y funcionales de las neuronas y sus conexiones. Dejando atrás antinomias reduccionistas del tipo trastornos biológicos vs psicológicos o enfermedades orgánicas vs funcionales, las preguntas que hoy deben formularse son ¿de qué manera los procesos biológicos encefálicos modulan los acontecimientos mentales y las conductas?; ¿cómo modifican los factores psicosociales la estructura biológica encefálica?. Y ya que los cambios estructurales o funcionales del sistema nervioso (los que hoy estamos en condiciones de describir o aquellos tan sutiles que todavía escapan a los métodos actuales) son el reflejo de modificaciones en la expresión genética; ¿cómo se puede determinar las características de la expresión genética de los diferentes estados mentales permanentes, normales o patológicos?. Y si conocemos herramientas terapéuticas que se han demostrado eficaces para modificar los estados mentales patológicos ¿cómo actúan sobre la estructura y la función del sistema nervioso central los diferentes psicofármacos y las psicoterapias?. Y la respuesta que intuyo es que, cuando nos remitimos a las modificaciones más íntimas, aquellas que en última instancia explican los cambios en las conductas, las ideas o los afectos, los mecanismos de acción son - deberían ser- idénticos. El hombre y sus circunstancias Al nacer, con toda su potencialidad psicobiológica, el hombre es recibido por una serie de estructuras sociales preexistentes a su nacimiento. La familia, los productos y resultados generales del trabajo social y de otros procesos de interacción de los hombres entre sí y con la naturaleza. La cultura en la que se desenvolverá incluye tanto el conjunto de instrumentos y materiales formados y transformados por el hombre como las pautas organizadas de rol y de acción, el lenguaje, etc. Cada hombre nace en una particular constelación histórica, geográfica y socioeconómica, la de ese tiempo y ese lugar y comparte un conjunto de estructuras de valor y sentido, también socialmente determinadas, en las que cada hombre incluye la estructuración (valga la redundancia) de su propia experiencia, son las más importantes. A partir de ese momento el hombre vive, crece y se desarrolla en su realidad personal y social. Con algún detalle me detendré sólo en algunos de los fenómenos centrales de esa realidad tales como la identidad y la temporalidad. Las producciones mentales se desenvuelven en el tiempo real, objetivo, pero, a la vez, la actividad psíquica es el proceso que construye el tiempo como experiencia individual subjetiva. Mediante el pensamiento, el hombre puede moverse en el tiempo, aparentemente sin dificultades y con absoluta libertad, lo que es muy utilitario, conveniente y funcional para la actividad cotidiana. Sin embargo el pasado y el futuro pueden surgir exclusivamente a través de una toma de distancia respecto del ser actual y solo así nuestro mundo de vida llega a ser como es. De esa manera es posible acceder a una identidad permanente (somos lo que somos pero somos lo que fuimos y somos lo que seremos, todo ello simultáneamente). Este concepto del tiempo histórico aparece cuando se adopta una perspectiva cuyo punto de vista es exterior al flujo de conciencia temporal, la que es observada "desde afuera" mediante una construcción cognitiva de la conciencia reflexiva del hombre y a través de mecanismos que, en última instancia se reducen a un especial procesamiento de la información a través de la evocación de datos almacenados en el pasado y la construcción de realidades futuras virtuales. Tanto es "natural" el manejo del tiempo por el psiquismo (¿la conciencia?) del hombre que no fue sino hasta hace poco más de una década que, según Prigogine y Strangers, pudo iniciarse la incorporación oficial a la física de las nociones de "tiempo irreversible" y de "flecha del tiempo". Hasta entonces, y desde los griegos, la equivalencia esencial entre las dos direcciones del tiempo, pasado y futuro, habría sido aceptada por la ciencia académica, pese a que tal equivalencia llevaba implícita el reconocimiento como posibles de las dos direcciones, del comienzo al fin y del fin al comienzo. Argumentos teóricos habrían permitido concebir, según estos autores, el árbol que brota, crece, da frutos y muere y el árbol que revive, rejuvenece y vuelve a la semilla primitiva o un hombre que crece, madura y aprende y un hombre que poco a poco se hace niño, luego feto, embrión y, finalmente, célula. Conviene no olvidar que mientras el psiquismo realiza todas las manipulaciones posibles en la temporalidad, el ser humano biológico y social no puede sino seguir la flecha del tiempo.- Toda actividad psíquica se despliega nada más que en el ahora. Lo que se hizo y lo que se hará son proyecciones sobre el presente, el que, incluso, no es vivenciado la mayoría de las veces. Algunos autores llegaron a negar un ahora presente en tanto que podría ser o ya fue en el momento de plantearnos su existencia. De continuo un pasado se recuerda y un futuro se anticipa en el vivenciar actual, el que de tal manera se llena de esas proyecciones que mucho de la experiencia presente, de lo aprehendido ahora ni siquiera llega a la conciencia. En realidad, la vida no es sino una cadena de momentos presentes que se suceden, irreversiblemente orientados desde el pasado hacia el futuro. Así es que se distinguen en el psiquismo elementos de brevísima duración, que de continuo se producen ahora (perceptivos y conductales) y otros, dirigidos al pasado y al futuro (pensamientos, representaciones, sentimientos). Los primeros son elementos singulares producidos siempre de nuevo; los segundos suponen la permanencia de una identidad, siempre la misma a través del tiempo, aún ante el continuo aflujo de las novedades de la actualidad, de los cambios personales, corporales y psicológicos, y de las transformaciones del medio social inmediato o del entorno geográfico, social, cultural, económico y/o político más general. Identidad y cambio Todo este proceso necesita, simultáneamente, de una enorme sensibilidad, de una gran capacidad para incorporar cambios, para estar abierto a los desequilibrios internos y externos y una gran estabilidad que permita ser siempre el mismo para que no haya que empezar de nuevo a cada instante. Es como actualizar en cada uno de nosotros el río de Demócrito, siempre el mismo, siempre otro. Los nuevos hallazgos de la física destacan el papel autoorganizativo de los fenómenos irreversibles, que generan una construcción que tiene lugar lejos del equilibrio, en las llamadas estructuras disipativas, de las que la vida humana y su nivel superior de organización e integración, el psiquismo, son el ejemplo más acabado. No hay oposición entre permanencia y cambio. Nuestra existencia supone cierta estabilidad, las coherencias, entre las que debemos destacar la identidad personal a que se hacía referencia. Y también supone la existencia de sucesos, es decir de aquello que se ha producido, pero que hubiera podido no producirse y que se ha producido de cierta manera aunque hubiera podido producirse de otra, todo lo que nos conduce a posibles que solo pueden entenderse - y con limitaciones- a través de descripciones probabilísticas. De estos sucesos algunos son portadores de sentido y, por lo tanto, capaces de transformar la situación las coherencias- y alterar la evolución de un individuo. A su vez, esta evolución posee mecanismos capaces de integrar el sentido del suceso y de generar, a partir de él, nuevas coherencias. Comprender un individuo y su historia no es reducirlo a regularidades biológicas mecánicas ni al caos de sucesos psicosociales arbitrarios, sino comprender, a la vez, coherencias y sucesos. Coherencias que puedan resistir a sucesos y reducirlos a insignificancias o, por el contrario, ser destruidas o transformadas por algunos de ellos. Y sucesos, algunos de los cuales -los portadores de sentido- puedan hacer surgir nuevas posibilidades en la historia de ese hombre. Los aportes de las Neurociencias contemporáneas Las investigaciones de las Neurociencias en estos últimos años, especialmente la genética y la biología molecular, permiten intuir el sustrato psicobiológico de estas afirmaciones. Especialmente, a partir de desterrar las concepciones reduccionistas sobre el funcionamiento de los genes. Los genes tienen una función que es la de duplicarse, manteniendo sus características con una constancia significativa. A menos que se produzcan mutaciones o translocaciones los genes mantienen la identidad de la especie transmitiéndola a la descendencia a través de información codificada en el ADN. El genotipo porta las secuencias correspondientes a todas las proteínas que el organismo puede expresar; así cada gen proporcionará copias de sí mismo a las generaciones sucesivas. Esa información se encuentra íntegra en todas las células del organismo y no es regulada por experiencias psicosociales. Ahora bien, los genes también expresan el fenotipo, es decir la estructura, la función y las características biológicas de la célula en la que se expresan y el genoma en su conjunto tiene una muy parcial expresión en cada una de las diferentes células. Es decir que solo se expresan en un hepatocito los genes que codifican la elaboración de las proteínas que determinan la estructura, la función u otras características biológicas del hepatocito; en las neuronas los genes de las neuronas y así en cada célula del organismo entero. Todos los genes que no correspondan a proteínas específicas de esa célula son efectivamente reprimidos. Esta función de transcripción genética, es decir la capacidad de cada gene para manufacturar las proteínas que en cada célula definen una estructura y un funcionamiento determinado, es regulada en respuesta a factores ambientales. Y, si bien lo es en cualquier célula, la sensibilidad a los factores ambientales es máxima en las células nerviosas. El ADN de los genes que se expresan en las neuronas codifica las proteínas necesarias para el desarrollo, mantenimiento y regulación de los circuitos nerviosos que se encuentran por debajo de comportamientos, cogniciones y emociones. Y esa expresividad no viene dada de una vez y para siempre en todos los casos. En un principio se expresarán las proteínas que sustentan las estructuras básicas y la funciones elementales. Luego, aquellas que sostienen las redes neuronales sobre las que se asientan los aprendizajes que se reciben a través de la vida, especialmente en los primeros años. Allí está la base de la identidad, de las coherencias fundamentales, de la individualidad, de la estabilidad del sí mismo. Pero las experiencias siguen sucediendo, se aprende, se sufre, se ama, se conoce y cada experiencia es un suceso, que podría no haber ocurrido pero que ocurrió. Y que ocurrió de esta precisa manera y no de ninguna otra. Esa experiencia -suceso- puede incluirse en las redes preexistentes sin cambiarlas o aún reforzándolas pero también puede incluirse modificándolas sobre la base de cambios en la estructura y función de un determinado número de neuronas mediados por la síntesis de nuevas proteínas (estructurales, enzimas, receptores, etc). Son estos los sucesos que modifican las coherencias. Los cambios o los matices adicionados a la identidad de la que hablaba. El desarrollo natural, los condicionamientos, cada uno de los intercambios (materiales, afectivos o informativos) con el medio incluyendo las experiencias psicoterapéuticas, los aprendizajes, el estrés, las hormonas, los fármacos, son todos factores que alteran la expresión genética. Es así que se producen cambios funcionales y estructurales de un gran número de neuronas, y aún de circuitos neurales completos, que dependen de modificaciones reversibles de la expresión genética y son debidas a la unión de proteínas específicas (activadoras) a ciertas regiones reguladoras que controlan genes concretos.

La psicopatología La terapéutica

En resumen, el hombre es una estructura "lejos del equilibrio" inmerso en una temporalidad irreversible. Su actividad psíquica, producto de una compleja interrelación psicobiológica-psicosocial hace que pueda renovarse permanentemente al incorporar lo nuevo de lo biológico, lo psicológico y lo social, sin dejar de ser quien es. Para ello utiliza construcciones cognitivas que le permiten actualizar, en cada momento, toda su potencialidad pasada, presente y futura a través de mecanismos psicológicos en última instancia mediados por cambios moleculares de su organización original, sobre los que, a su vez, influye su propia actividad. Mediante esta actividad da sentido a su entorno social y lo integra a su régimen de funcionamiento. Cuando estos procesos presentan perturbaciones y el sujeto sufre o presenta incapacidades que, de acuerdo a los criterios actuales, definen un trastorno mental, puede recurrirse a la psiquiatría y a sus herramientas terapéuticas farmacológicas o psicoterapéuticas. Evidentemente afrontar una situación que muestra estos niveles de complejidad explica que algunos autores piensen que ningún organismo vivo puede ser reestructurado desde afuera y que solo sería posible perturbar su homeostasis (patear el tablero) para que luego se produzca una auto-reorganización. Sin embargo, aún con muchas limitaciones la labor terapéutica como suceso, en tanto consiga producir cambios de sentido, debe intentar superar la concepción de la acción terapéutica como perturbación.

Normas de buena práctica médica. En el campo de la neurociencias.
Antes que nada no lastimar Es un buen remedio en ocasiones no hacer nada Hipocrátes 460 - 355 A.C Introducción En los últimos años el desarrollo de nuevas moléculas ha sido muy beneficioso en el campo de la neurociencias, pero es indispensable que el mismo se realice bajo un estricto control que asegure la calidad de la investigación por un lado y el beneficio indudable para el paciente por el otro. De esta manera se asegura que las investigaciones constituyen un beneficio para la salud publica al proteger los derechos y la seguridad de los sujetos. Desde hace mas de dos décadas se encuentran en vigencia en EE.UU. los preceptos de la Buena Práctica Médica para Investigadores Clínicos (GCP Good Clinical Practice). Los mismos consisten en una serie de procesos a cumplir para que los ensayos clínicos con nuevos fármacos sean aceptados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA). Recientemente, Europa y la Organización Mundial de la Salud (OMS) incorporaron una reglamentación similar. Actualmente el Comité de Armonización Internacional esta trabajando para lograr regulaciones únicas para todos los países. En la Argentina la autoridad sanitaria (ANMAT) mediante la resolución 5330/97 actualiza las reglamentaciones en la investigación clínica La Buena Práctica Médica (GCP) son las normativas según la cual se preparan, se llevan a cabo y se documentan los ensayos clínicos, de modo que exista la seguridad general de que los datos son ciertos y que los derechos, integridad y confidencialidad de los pacientes están protegidos La Buena Práctica Médica (GCP) significa la aplicación de métodos estándar para estudios clínicos. Estos métodos comprenden el diseño, conducción, monitoreo, terminación, auditoría, análisis, información y documentación de los estudios que aseguren una pureza científica y ética. Las propiedades clínicas, diagnósticas, terapéuticas y resultados de un producto bajo investigación deberán estar apropiadamente documentados. Este estándar tiene su origen en la declaración de Helsinki (18a. Asamblea Médica Mundial, 1964). El cumplimiento de estos estándares provee seguridad pública de que los derechos, bienestar y confidencialidad de los sujetos en estudio clínico están protegidos y que los datos obtenidos son creíbles. El cumplimiento de las buenas prácticas de investigación en estudios de farmacología clínica asegura que los derechos y el bienestar de los sujetos que participan en un estudio clínico se encuentren protegidos y que los datos obtenidos sean confiables, siendo responsabilidad del ente regulatorio y de la industria farmacéutica garantizar el cumplimiento de las mismas. Por tal motivo es necesario inspeccionar/monitorear el progreso de los ensayos clínicos constatando que los mismos están conducidos de acuerdo con los estándares de buenas prácticas clínicas y los requerimientos regulatorios vigentes.

Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Internacional
Guía de recomendaciones para médicos en investigaciones biomédicas que involucra a sujetos humanos. Adoptada por la 18° Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio de 1964, Enmendada por la: 29° Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre de 1975, 35° Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre de 1983 41° Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre de 1989 48° Asamblea Médica Mundial, Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 Es la misión del médico salvaguardar la salud de la gente. Su conocimiento y su conciencia son dedicados al cumplimiento de su misión. La salud de mi paciente será mi primera consideración El propósito de la investigación biomédica en sujetos humanos debe ser el de mejorar los procedimientos diagnósticos, terapéuticos y profilácticos y del entendimiento de la etiología y patogénesis de una enfermedad. El progreso médico está basado en la investigación, la cual últimamente debe apoyarse en parte en la experimentación que involucra a sujetos humanos. Debido a que es esencial que los resultados experimentales de laboratorio sean aplicados en sujetos humanos para un mejor conocimiento científico y para ayudar a la humanidad que sufre, las siguientes recomendaciones son una guía para los médicos que participen en investigaciones biomédicas que involucren a sujetos humanos.